钾镁合剂预处理在ST段抬高型心肌梗死急诊PCI术中的应用

梁青龙 韦方 赵昌莉 王咏梅 冯琳

(贵州省人民医院心内科，贵州 贵阳 550002)

ST段抬高型心肌梗死(STEMI)有较高的发病率和死亡率。经皮冠状动脉介入(PCI)为抢救和治疗STEMI患者的重要手段，PCI在STEMI患者的治疗中疗效显著已得到大量临床数据证实。但大量研究报道，在行PCI术的过程中常常会因为灌注损伤，引起心律失常、心力衰竭及血压下降等并发症，而心律失常作为较为常见的并发症之一，严重影响患者的疾病预后和生命安全〔1～3〕。有临床研究结果显示，钾离子、镁离子可增强细胞高能磷酸的活性，对心肌具有一定的保护作用，并且患者体内的血钾、血镁水平与心律失常密切相关〔4～6〕。但关于钾镁合剂是否可以预防STEMI患者急诊PCI围术期恶性心律失常的国内外报道少之又少。本研究旨在探讨应用钾镁合剂预防STEMI患者急诊PCI围术期恶性心律失常的疗效及安全性。

1 对象与方法

1.1研究对象 2016 年12月至 2018 年11月于贵州省人民医院急诊拟进行PCI术治疗的120例STEMI患者，其中男61例，女59例；年龄65～88岁，平均(71.11±6.03)岁。随机分为观察组和对照组各60例。对照组男31例，女29例；年龄65～88岁，平均(71.14±6.13)岁；发病至PCI术时间0.4～11.0 h，平均(6.2±0.8)h；梗死部位：高侧壁梗死10例，下壁合并右壁梗死18 例，前壁梗死20例，后壁梗死12例。观察组男30例，女30例；年龄65～86岁，平均(71.08±6.01)岁；发病至PCI术时间1.0～12.7 h，平均(5.8±1.2)h；梗死部位：高侧壁梗死11例，下壁合并右壁梗死17 例，前壁梗死20例，后壁梗死12例。两组一般资料比较无明显差异(P>0.05)。纳入标准〔7〕：所有患者经临床检验、心电图检测和实验室检查诊断为STEMI。排除：感染病、神经性疾病、精神病患者、钾镁合剂药物过敏患者。本研究通过贵州省人民医院伦理委员会审核，患者在治疗前均知情同意并签署同意书。

1.2治疗方法 观察组患者在进行PCI术前给予静脉滴注注射用硫酸镁加氯化钾组成的钾镁合剂(国药准字H20054292，厂家：上海现代哈森药业有限公司，规格：一支含850 mg的L-门冬氨酸、114 mg钾、42 mg镁)做预防治疗，即40 ml注射用门冬氨酸钾镁溶于250 ml的5%葡萄糖注射液。对照组给予等体积的生理盐水。两组患者均术前静脉滴注1次。

1.3评价指标 ①比较两组治疗后心律失常的发生率，由两名独立的专业医师检查患者心律失常发生情况，并做好记录。②比较两组患者治疗前后十二导联心电图检查指标变化，包括心率(HR)、QT间期(QTc)，QT 离散度(QTd)。③比较实验室指标水平：包括白细胞计数(WBC)、血红蛋白(Hb)、尿素氮(BUN)、空腹血糖(FPG)、游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)。④观察不良反应发生情况，包括休克、恶心呕吐、皮疹、心力衰竭、房室传导阻滞等。

1.4统计学方法 采取SPSS17.0软件进行t及χ2检验。

2 结 果

2.1两组治疗后心律失常的发生率比较 观察组PCI术后24 h、48 h心律失常发生率均显著低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组PCI术后心律失常的发生率比较〔n(%),n=60〕

与对照组相比:1)P<0.05

2.2两组手术时间和X线曝光时间比较 两组手术时间对比结果显示，观察组(22.44±9.24)min，对照组(26.78±11.04)min，两组差异具有统计学意义(t=-2.33，P=0.021)；X线(300 mGy)曝光时间对比结果显示，观察组(8.47±2.52)min，对照组(12.52±3.85)min，两组差异具有统计学意义(t=3.04，P=0.003)。

2.3心电图检查结果比较 治疗前，两组HR、QTc、QTd比较无明显差异(P>0.05)；治疗后，观察组患者与治疗前及对照组比较HR显著降低，QTc显著延长，QTd显著缩短(P<0.05)；而对照组患者HR、QTc、 QTd与治疗前比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.4心肌酶谱比较 治疗前，两组B型脑钠肽(BNP)和肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平无明显差别 (P>0.05)。治疗后，观察组患者与治疗前及对照组比较BNP和CK-MB水平均下降(P<0.05)，见表3。

表2 两组心电图检查结果比较

与对照组相比:1)P<0.05；与治疗前相比:2)P<0.05，下表同

2.5两组患者治疗后不良反应情况比较 与对照组相比，观察组休克、恶心呕吐差异无统计学意义(P>0.05)；与对照组相比，观察组皮疹、心力衰竭、房室传导阻滞的发生率显著降低(P<0.05)，见表4。

表3 两组实验室检查结果比较

表4 两组不良反应情况比较〔n(%)，n=60〕

3 讨 论

由于老年患者肝肾等器官功能降低、代谢功能降低和免疫能力降低等特点，老年人急性STEMI发病较急，是内科常见急危症之一。在心血管疾病的发病机制中，低血钾是极为重要的危险因素，然而在心血管病的防治工作中常常被临床医生忽视。研究资料和临床实践都表明，急性心肌梗死合并低血钾的病人发生心室纤颤的风险较正常血钾者明显增高。研究指出STEMI患者中约1/3发生低血钾，同时又有大约1/3的病人出现致死性心律失常，以致猝死。STEMI心电图表现具有典型的ST段抬高的特征，并且在急性期患者的病死率较高〔8,9〕。急性低血钾为STEMI起病后早期并发症，血钾越低提示患者预后越差。PCI术是指经心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而达到改善心肌血流灌注的治疗方法，大量研究表明，在患者发病的12 h内进行PCI术可有效地治疗STEMI，已经成为治疗 STEMI 最主要的方法之一。但在行PCI术的过程中容易并发心律失常，特别是恶性室性心律失常严重危害患者健康及生命安全〔10，11〕。门冬氨酸钾盐和门冬氨酸镁盐是注射用门冬氨酸钾镁的主要成分，门冬氨酸具有较高的细胞亲和力，可以调节盐类药物的吸收，特别是能增强机体心肌细胞钾离子、镁离子浓度〔12〕。低钾、低镁水平容易引起心律失常的发生，因此，适当增加心肌细胞钾离子、镁离子浓度，对于预防心律失常尤为重要。牛美芝等〔13〕研究结果表明，采用钾镁合剂治疗小儿心律失常，观察组患者的死亡率和室颤发生率较对照组明显降低。黎清华等〔12〕利用肝宁心方联合门冬氨酸钾镁治疗急性心肌梗死伴发心律失常，结果显示，观察组患者的死亡率和心律失常发生率较对照组明显降低。本研究结果提示给予钾镁合剂可以提高术者的手术效率，减少X线曝光。PCI术前采用钾镁合剂预防STEMI患者心律失常有一定疗效，这符合我们的预期。PCI术前采用钾镁合剂预防STEMI患者心律失常时，还可改善患者血流动力学等相关心肌酶指标水平，这进一步说明钾镁合剂预防性治疗STEMI患者恶性心律失常的可行性，与既往报道治疗心肌梗死改善血流动力学的结果较为一致〔1,2〕。进一步分析结果显示，两组休克和恶心呕吐的不良反应发生率无明显差别，但观察组皮疹、心力衰竭及房室传导阻滞的发生率降低，说明PCI术前采用钾镁合剂预防STEMI患者心律失常的同时并不增加患者的不良反应发生率，提示钾镁合剂预防性治疗STEMI患者恶性心律失常安全可靠，有望广泛应用于临床。

综上，钾镁合剂预防治疗STEMI患者急诊PCI围术期恶性心律失常的疗效显著，同时在不增加不良反应发生的情况下提高术者的手术效率，减少X线曝光带来的危害。本课题首次尝试在STEMI 患者PCI术前给予钾镁合剂来进行预防心律失常，具有一定创新性，但其确切疗效及安全性问题还需要更多大样本的临床研究、前瞻性研究来验证。考虑到本次研究中纳入样本的限制及药物使用种类的单一，这是研究的不足之处，今后，本课题组将继续探讨更多STEMI 患者PCI术围术期抗心律失常药物，同时和本文研究的钾镁合剂进行对比分析，为临床筛选更为安全、有效的药物提供可靠的实验依据。