四步按摩法联合多药物治疗血液透析患者动静脉内瘘血栓的临床研究

庞娟

[摘要] 目的 探究对血液透析患者动静脉内瘘血栓应用四步按摩法与多药物联合治疗的效果。 方法 临床方便选取2017年1月—2018年12月该院接收的动静脉内瘘血栓血液透析患者共42例，采取数字表法随机分成两组各21例，对照组应用多药物治疗，观察组在前者基础上加以四步按摩法，对两组疗效进行观察。 结果 观察组内瘘再通率是80.95%明显较对照组的52.38%高（χ2=18.365，P<0.05），局部血肿率是33.33%明显较对照组的57.14%低（χ2=11.442，P<0.05），再通后的首次透析血流量是（232.47±21.35）mL/L明显较对照组的（218.25±16.38）mL/L多（t=4.942，P<0.05），溶通时间是（16.12±5.65）min明显较对照组的（21.68±6.38）min短（t=3.633，P<0.05），差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 对血液透析患者动静脉内瘘血栓采取四步按摩法与多药物联合治疗效果显著，成功率较高，再通较快，血肿出现较少，值得广泛采用。

[关键词] 动静脉内瘘血栓;四步按摩法;多药物治疗

[中图分类号] R692.5          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）06（c）-0060-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of four-step massage and multi-drug combination therapy on arteriovenous fistula in hemodialysis patients. Methods A total of 42 patients with arteriovenous fistula hemodialysis were convenient enrolled in our hospital from January 2017 to December 2018. They were randomly divided into two groups according to the digital table method. The control group was treated with multi-drug therapy. The observation group was given four steps massage method on the basis of the former， the two groups of effects were observed. Results In the observation group， the recanalization rate was 80.95%， which was significantly higher than that of the control group （χ2=18.365， P<0.05）. The local hematoma rate was 33.33%， which was significantly lower than the control group's 57.14% （χ2=11.442， P<0.05）， the first dialysis blood flow after recanalization was （232.47±21.35）mL/L significantly more than the control group （218.25±16.38）mL/L （t=4.942， P<0.05）， and the dissolution time was （16.12±5.65） min was significantly shorter than the control group （21.68±6.38）min（t=3.633， P<0.05）， the difference was significant（P<0.05）. Conclusion The four-step massage method combined with multi-drug therapy for hemodialysis patients has a significant effect. The success rate is higher， the recanalization is faster， and the hematoma is less. It is worthy of widespread adoption.

[Key words] Arteriovenous fistula; Four-step massage; Multi-drug therapy

血液透析屬于临床一种常用肾脏代替治疗方法，而维持性血液透析（MHD）较为常用的一种通路则是动静脉内瘘，该通路通畅率较高，且并发症较少，操作简便，易恢复，大部分患者均能接受[1]。但是形成内瘘血栓后，会对患者透析效果产生影响，严重者甚至会失去生命。多数学者一直在寻找内瘘血栓的有效治疗方法，且收获了一定成效，目前药物溶栓治疗和物理治疗手段在临床应用较多，临床也会联合多种药物以治疗内瘘血栓。如何早期处理内瘘血栓，保护患者血管资源始终是临床讨论的一个热点话题[2]。该文探讨该院对2017年1月—2018年12月接收的动静脉内瘘血栓患者共42例应用四步按摩法与多药物联合治疗，效果显著，现进行以下陈述。

1  资料与方法

1.1  一般资料

临床方便选取该院接收的动静脉内瘘血栓血液透析患者共42例，动静脉内瘘使用时间在7～60个月。形成内瘘血栓的原因包括：低血压共27例，不适当压迫共8例，血管内膜增生共6例，不明原因共1例。所有患者均于非透析时间出现内瘘闭塞后0.5～18 h内就诊，依据不同治疗方法分成观察组和对照组，每组分别有21例。该研究经该院医学伦理委员会批准。

入选标准：①均与内瘘血栓的临床诊断标准相符;②听诊无内漏杂音，触诊无震颤，超声检查显示血流中断，且存在内疹血栓，伴有出血或者活动性出血倾向;③均自愿参加该次研究并签署知情同意书;④无明显出凝血障碍、重度高血压和肝功能异常。

排除标准：①肝心肾等重要脏器存在严重功能障碍者;②存在恶性肿瘤者;③无自主意识者。

1.2  方法

对照组应用药物治疗，触诊无血管搏动，听诊无杂音，彩超检查显示有内瘘血管形成，且位置在吻合口旁5 cm以内，长度在0.5～6 cm，血流全部中断，治疗时帮助患者取平卧位，外旋和外展患侧上肢，持续给予血压、心电和血氧饱和度监测，开始治疗前20 min于血栓形成位置的周围皮肤上按1.5 g/10 cm2外涂5%的复方利多卡因乳膏（国药准字H20063466），以减轻其疼痛感，后选用止血带对肘部上方进行敷扎，常规消毒，于头静脉靠近血栓形成部位2 cm左右位置选择7号静脉留置针以离心方向进行穿刺，成功穿刺以后，将针芯拔出并固定，将20万U尿激酶加入至0.9%的氯化钠溶液中充分稀释至40 mL，后与尿激酶连接给患者泵入，泵速是10 mL/h，治疗时间是4 h。后给患者静推低分子量肝素钙注射液（国药准字H20080480 规格：1 mL：5 000 IU）抗凝，24 h以后追加5～20万U尿激酶，同时配合30 mL生理盐水，连续治疗2～3 d，第3天进行彩超复查，明确血栓的溶解情况，第4天改为服用华法林（国药准字H37021314），3～4 mg/d，具体可根据患者情况增减药物剂量，连续口服3 d。同时给予患侧肢体按摩，每隔5 min将止血带松开一次，使尿激酶在局部的作用时间增加，每次松开0.5 min，每隔5 min进行一次听诊和触诊，对内瘘杂音和震颤情况进行判断，治疗时对患者的生命体征变化加强观察，若发现其出现呼吸困难、胸闷、肿胀以及疼痛等需及时查找原因并采取相应抢救措施。起初治疗时能触及微弱猫喘样震颤和哨鸣样血管杂音，伴随按摩继续，声音会不断变大，且哨鸣样血管杂音会消失转变成吹风样杂音，进行彩超复查发现血流恢复，若始终存在较弱哨鸣样血管杂音，需进行彩超检查确定有无血栓或者管腔狭窄存在。观察组在上述基础上加以四步按摩法，用每种手法各进行20～30 s按摩，每次间隔0.5 min后继续按摩，具体操作如下：①揉法：横向重叠双手拇指，螺纹面放于血栓部位，其他手指放在对侧相应位置助力，拇指与前臂部应主动用力，开展节律性的按压揉动;②捏法：将中指、食指和拇指对合成钳形，对血栓部位进行提捏，有助于血栓分解;③叩法：选择左侧拇指对形成血栓处的皮肤进行按压。右手握拳，并用小鱼际部位对左手拇指进行连续快速叩击，频率约为200次/min，注意力度应均匀;④推法：左手对患肢进行固定，右手手掌的大鱼际部位按照血管走形推按，推按时应紧贴皮肤，注意压力应适中。

1.3  观察指标

对两组基线资料、血红蛋白（Hb）、活化部分凝血酶时间（APTT）进行收集。完成所有治疗后，对两组局部血肿率、内瘘再通率、再通后的首次透析血流量、溶通时间和不良反应情况进行观察和记录。

1.4  统计方法

选择SPSS 18.0统计学软件处理数据，计量资料以（x±s）表示，选择t检验，计数资料以百分比（%）表示，选择χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  对比两组基线资料

两组年龄、性别、透析时长、内瘘使用时长、血栓形成时长、Hb水平與APTT值等基线资料差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2  对比两组局部血肿率和内瘘再通率

观察组局部血肿率明显较对照组低，内瘘再通率明显较对照组高，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3  对比两组再通后首次透析血流量与溶通时间

观察组再通后首次透析血流量明显较对照组多，溶通时间明显较对照组短，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4  不良反应

所有患者均未出现麻木、苍白、手部严重肿胀、呼吸困难、胸闷胸痛等不良反应。观察组成功溶栓的患者中，共1例在接受溶栓治疗后1年内死亡，死因是肺部感染。3例患者溶栓失败，2例彩超显示头静脉近心端处狭窄，另外1例震颤消失发现时间较晚，可能内瘘堵塞已经超过24 h。对照组中2例再通后12 h再次出现栓塞，给予按摩配合溶栓治疗后畅通，7例失败，其中3例为体型肥胖，上肢有较多皮下脂肪;2例震颤消失发现时间较晚，可能内瘘堵塞已经超过24 h;2例彩超显示头静脉近心端处狭窄。

3  讨论

动静脉内瘘与血液透析患者生命息息相关，受各种原因影响、内瘘常因狭窄和形成血栓等而失功，其中血栓形成在所有内瘘失功原因中约占80%[3]。对狭窄引发的内瘘失功，患者常需接受血管介入治疗或开放性手术，对形成血栓的患者，常采取手术切除血栓，但手术成功率较低，无法节约血管资源。伴随近几年来经皮微创技术不断发展，药物溶栓、球囊碎栓及取栓和经皮抽吸血栓等疗法被广泛应用至临床，但这些治疗方法医疗成本较高，且容易受到操作者水平和场地等因素限制，医患双方必须接受X线辐射，准备工作十分复杂，容易延误治疗时机，且存在一定复发率。

尿激酶溶栓效果确切，能将血浆中纤溶酶原裂解，并转化成纤溶酶，对微小血栓有着选择性溶解作用，且不会对全身的纤溶活性产生较大影响，药物半衰期为15 min，24 h后药物作用基本消退。陈寿明等研究提出[4]，选择局部微量泵进行尿激酶泵入对内瘘血栓的疗效明显优于外周静脉滴注。同时配合利多卡因乳膏可减轻患者的疼痛程度，增加其耐受性，使其顺利度过整个治疗过程。蔡慧颜等研究提出[5]，形成内瘘血栓后的24 h内，可在局部血管中进行尿激酶注射等溶栓治疗，但有关内瘘溶栓中按摩手法描述模糊不清，在文字表述容易出现歧义，无法准确复制出具体的操作过程。依据以往经验，传统按摩方法会给患者带来较大疼痛感，且易出现并发症，再通率较低，因此，我们将中医推拿理论应用至按摩中，研发出了新型四步按摩法，这种按摩方法配合尿激酶、低分子量肝素钙以及华法林等药物可起到较好作用，简单易行。鲁华等[6]研究中将内瘘血栓血液透析患者共36例分成两组，对照组予以药物治疗和常规按摩，观察组予以药物治疗和四步按摩法，结果显示，研究组的内瘘再通率是88.90%明显较对照组的66.70%高，局部血肿率是33.30%明显较对照组的55.60%低。该文研究结果表明，观察组局部血肿率是33.33%显著低于对照组的57.14%，内瘘再通率是80.95%明显高于对照组的52.38%，这与鲁华等研究中结果基本一致。提示四步按摩法配合药物治疗可降低患者的局部血肿率，提高其内瘘再通率。袁静等研究提出[7]，四步按摩手法也有一定医疗风险性，可能会使肢体远端动脉出现缺血和栓塞。认为按摩联合药物溶栓有一定风险性，患者可能会出现严重并发症，包括脑栓塞和肺栓塞等，但肺血管床较丰富，且储备代偿能力十分强大，因此，肺栓塞患者并不常见，而脑栓塞发生率更低，全球仅有3例[8]。但临床仍应引起重视，采取必要预防与救治措施。观察组再通后的首次透析血流量是（232.47±21.35）mL/L明显多于对照组的（218.25±16.38）mL/L，溶通时间为（6.12±5.65）min显著短于对照组的（21.68±6.38）min，分析原因可能是四步按摩法通过对血栓部位进行揉、捏、叩、推等，能改善血栓部位的供血情况，促进血液循环，有助于再通后透析血流量增加，能缩短溶通时间，治疗时间较短，同时配合尿激酶和华法林等药物，能进一步提高患者的治疗效果。该次研究中患者均未出现并发症，分析原因可能和样本数量较少有关，该疗法的远期效果与并发症仍需进一步观察。

综上所述，给予动静脉内瘘血栓血液透析患者四步按摩法与多药物联合治疗具有明显效果，值得广泛采用。

[参考文献]

[1]  李磊，曹昉，冷彦飞，等.血液透析患者动静脉内瘘血栓形成的治疗方法[J].血栓与止血学，2017，23（4）：628-630.

[2]  蔡冰冰，程光辉.尿激酶微量泵泵入治疗血液透析患者动静脉内瘘血栓形成的疗效及影响[J].临床医药文献电子杂志，2017，4（46）：9066.

[3]  陈妙娴，吴国良，卢雪鸿，等.尿激酶在血液透析患者动静脉内瘘血栓形成治疗中的应用[J].中国实用医药，2017，12（18）：114-116.

[4]  陈寿明，梁活娟，余少英，等.双向注射尿激酶治疗动静脉内瘘血栓的疗效分析[J].中国现代药物应用，2016，10（11）：1-3.

[5]  蔡慧颜，钟华.三种药物联合治疗维持性血液透析患者动静脉内瘘血栓形成的疗效观察[J].黑龙江医学，2017，41（5）：431-432.

[6]  鲁华，霍鹏飞，刘倩，等.四步按摩法在维持性血液透析患者内瘘血栓形成后的应用[J].临床荟萃，2016，31（5）：524-527， 531.

[7]  袁静，应金萍，俞伟萍，等.动静脉内瘘血栓形成患者行非手术再通法的疗效观察[J].护理与康复，2018，17（9）：61-62.

[8]  张苏华，邵翔，孔维信，等.使用尿激酶及肝素联合手法按摩治疗AVF急性血栓的疗效分析[J].航空航天医学杂志，2018， 29（12）：1514-1517.

（收稿日期：2019-03-31）