外路及鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术的临床疗效分析

刘光明 张海涛

[摘要] 目的 观察外路及鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术治疗慢性泪囊炎的疗效。 方法 回顾性方便选取2015年2月—2018年6月该院收治的100例（107眼）慢性泪囊炎患者。所有患者分为两组，其中47例行外路泪囊鼻腔吻合术，60例行鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术。随访时间为6个月。观察患者拔管后泪道冲洗通畅情况及并发症。 结果 外路泪囊鼻腔吻合术的有效率为95.74%，鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术有效率为91.67%。两者并差异无统计学意义（P=0.463）。两者的术后并发症的发生率差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 外路与鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术成功率相近，临床医生应综合考虑各影响因素进行手术方式的选择。

[关键词] 慢性泪囊炎;泪囊鼻腔吻合术;鼻内镜

[中图分类号] R779.6          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）06（c）-0054-04

[Abstract] Objective To observe the curative effect of external approach and nasal endoscopic dacryocystorhinostomy in the treatment of chronic dacryocystitis. Methods Retrospective case series. 100 patients （107 eyes） with chronic dacryocystitis admitted to the Hospital from February 2015 to June 2018. All patients were convenient selected and divided into two groups， of which 47 underwent external dacryocystorhinostomy and 60 underwent endoscopic dacryocystorhinostomy. The follow-up period was 6 months. Main outcomes patency of the lacrimal passage and the complications after extubation. Results The effective rate of external dacryocystorhinostomy was 95.74%， and the effective rate of nasal endoscopic dacryocystorhinostomy was 91.67%. There was no statistical difference between the two （P=0.463）. There was also no statistically significant difference in the incidence of postoperative complications between the two（P>0.05）. Conclusion The success rate of external approach and endoscopic dacryocystorhinostomy is similar. Clinicians should consider the influencing factors to choose the surgical method.

[Key words] Chronic dacryocystitis; Dacryocystorhinostomy; Nasal endoscopy

慢性泪囊炎是眼科常见疾病，多是由于发育异常、感染及外伤等原因引起。保守治疗不能彻底解决问题，临床上一般采取手术治疗的方法。

传统的泪囊鼻腔吻合术（dacryocystorhinostomy， DCR）即外路泪囊鼻腔吻合术，最早于1904年由Toti等报道。该种术式经由皮肤入路，绕过阻塞的鼻泪管，在泪囊和临近的鼻腔中建立引流通道。DCR经过百余年的不断改进和实践，其有效性和安全性得到了充分的验证，是治疗慢性泪囊炎的金标准。

随着科学技术的进步，鼻腔内窥镜的使用被引入了多种鼻腔相关手术。1989年由McDonogh等首次报道了第一例鼻内镜下经鼻腔入路的泪囊鼻腔黏膜吻合术（endonasal dacryocystorhinostomy，EDCR），为慢性泪囊炎的手术治疗提供了一条新的途径[1]。与DCR相比，EDCR在鼻腔内窥镜的协助下，采取了鼻腔入路替代传统的皮肤入路，避免了面部手术疤痕的产生，患者满意度较高。越来越多的医生及患者选择EDCR治疗慢性泪囊炎，且取得了较好的疗效[2]。

对于EDCR是否能够完全取代DCR目前临床上尚无定论。为进一步对比DCR与EDCR的优劣，为临床医生进行手术方式选择提供依据，方便选取2015年2月—2018年6月于常州市第一人民医院眼科行泪囊鼻腔吻合术的100例患者（107眼）进行研究。

1  对象与方法

1.1  研究对象

回顾性方便选取100例患者，患者中男性10例，女性90例。患者最大年龄95岁，最小年龄23岁，平均年龄（53±14.85）岁。其中46例共47眼行外路泪囊鼻腔吻合术，54例60眼行鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术（见表1）。所有患者均诉溢泪、压迫泪囊有黏性分泌物流出、泪道冲洗不通。患者完善术前检查，排除手术禁忌。经耳鼻喉科医生会诊了解患者鼻腔情况。于全身或局部麻醉下行外路或鼻內镜下泪囊鼻腔吻合术。该研究经院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2  研究方法

外路泪囊鼻腔吻合术：局部麻醉满意后，做内眦部皮肤切口，钝性分离，暴露泪前嵴之前的鼻骨，切开骨膜，采用剥离子暴露泪囊窝。制作骨窗，上下径约15 mm，前后径约15 mm。暴露鼻粘膜，“H”形切开鼻粘膜与泪囊内侧，使之形成前后瓣，用6-0可吸收线分别缝合二者前后瓣，间断缝合皮肤切口。

鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术：全麻满意后，用浸有肾上腺素的棉片填塞中鼻道。用自制电针自中鼻甲前缘平行钩突弧形切开鼻粘膜，剥离子分离粘膜瓣并翻转至鼻顶部，暴露上颌骨额突和颌泪缝，咬骨钳自颌泪缝向前咬除骨质，制作骨窗，暴露泪囊。在泪道探针的指引下，用隧道刀由下往上挑开泪囊，形成“C”形泪囊瓣，将泪囊瓣与鼻粘膜瓣吻合，将膨胀海绵剪成小三角形，用妥布霉素地塞米松眼膏涂布后尖端送入泪囊，方形膨胀海绵压迫固定泪囊瓣与鼻粘膜瓣使之吻合。回复鼻粘膜瓣覆盖骨窗上方之暴露的骨质并用膨胀海绵压迫固定，用妥布霉素地塞米松眼药水注入膨胀海绵。泪道冲洗通畅后完成手术。见图1～5。

术后护理：外路泪囊鼻腔吻合术的患者术后呋嘛滴鼻液使用一周停药，术后一周门诊拆线，泪道冲洗一次，抗生素滴眼液使用2周停药。鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术的患者术后每周换药一次，共换药4次;术后第一周门诊鼻内镜下换药，取出鼻腔膨胀海绵，开始用丙酸氟替卡松鼻喷雾剂喷鼻1次/d，左氧氟沙星滴眼液3次/d，鼻腔冲洗3次/d，坚持2个月。

2  研究结果

手术成功定义为鼻内镜下见泪囊造口形成，泪道冲洗通畅。所有观察指标均于术后第6个月进行评估。47例行外路DCR患者中，2例患者术后6个月泪道冲洗不通，溢泪症状无改善，成功率为95.74%。60例行EDCR患者中，5例患者术后6个月泪道冲洗不通，其中1例行外路DCR，2例再次行EDCR，1例行泪囊摘除术，成功率为91.67%。由于样本量不足，采取Fisher精确检验，结果显示P>0.05，两组患者手术成功率并差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

在DCR組中，发生了1例鼻腔粘膜黏连，2例吻合口闭锁，1例鼻出血。在EDCR组中发生了2例鼻粘膜黏连，3例吻合口闭锁。由于样本量不足，采取Fisher精确检验，结果显示（P>0.05），两组患者手术成功率并差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者中均无严重不良事件发生。见表3，表4。

3  讨论

外入路泪囊鼻腔吻合术临床应用有较长的历史，而内入路泪囊鼻腔吻合术近些年也有着较为广泛的应用。手术的成功率受着多种因素的影响，包括患者自身情况、手术评价指标、术者的手术水平及术后随访护理等。

临床报道外路DCR的成功率约为90%～99%。Coumou AD等报道642例EDCR手术成功率为91%，并发症发生率为3.2%[3]。Beshay等[4]报道的288例EDCR的手术成功率为89.6%，术后溢泪症状改善率为81.3%。Jawaheer等人对既往多项临床研究进行评估，发现EDCR与外路DCR相比，手术成功率并差异无统计学意义（均为90%）。84%的外路DCR手术患者溢泪症状得到了改善，而EDCR手术患者中，这一比例为59%[5]。

在该研究中，DCR组患者术后6个月成功率为95.74%，EDCR组术后6个月成功率为91.67%。采用Fisher确切概率法检验，二者差异无统计学意义。因此，认为EDCR与传统的外入路DCR相比，手术成功率相近，这一结果与既往多项临床研究结果一致。部分患者术后达到了解剖学上的成功，但仍诉有溢泪。在这一点上，传统DCR优于EDCR。

在DCR组患者中，有4例产生了并发症，包括鼻腔黏连，吻合口闭锁及鼻出血。而在EDCR患者中出现了2例鼻腔黏连及3例吻合口闭锁。两组患者的并发症发生率经Fisher确切概率法检验，差异无统计学意义。两种手术方式的术后并发症均较少，安全性高[6]。

泪囊鼻腔吻合术手术失败的原因多种多样，随着技术的不断改进，目前手术失败的患者中涉及到中鼻甲黏连原因的比例最大。有研究报道在EDCR手术中，手术医生可以借助鼻腔内窥镜矫正包括中鼻甲肥大和鼻中隔偏曲在内的鼻腔病变[7]。因此，黏连更容易发生于外路DCR[8]。在该研究中，DCR组患者发生1例鼻腔粘膜黏连，EDCR组中发生2例鼻腔粘膜黏连，两组发生率并差异无统计学意义。

患者年龄对于手术的成功率及术后并发症的发生率有一定影响，研究表明，年龄较大患者中泪囊鼻腔吻合术成功率相对较低，术后严重并发症的风险大[9-10]。同时EDCR术中的鼻造口形状的不同对于手术的成功率有一定影响。

鼻腔内窥镜是一种可以检查鼻腔情况的光学设备，常为耳鼻喉科医生用于鼻腔疾病的诊治。作为较为先进的光学设备，价格不菲，在广大基层医院眼科未能普及。且EDCR的手术费用较高，在该研究中，临床采用DCR行泪囊鼻腔吻合术的患者手术及护理费用约为2 500元/人，与此相对应的EDCR的费用约为7 400元/人，患者的经济压力大大增加。

EDCR手术的完成需要鼻腔内窥镜的辅助，这要求手术医生必须熟练掌握其使用技巧，在狭小的鼻腔内完成手术的主要操作。同时，不能对周围的鼻腔粘膜组织造成较大的破坏。与外路DCR相比，EDCR术者必须对于鼻腔及泪道结构有着更深入的理解和掌握。多项研究表明，对于鼻腔内窥镜掌握的熟练程度会影响EDCR的手术成功率。在Ali MJ的研究中，熟练手术者的成功率可达98.1%，而一般手术者的成功率为95%。

为减少对鼻腔组织的破坏，该研究中，术者抛弃了传统的电刀，创造性的使用5 mL注射器针头热处理弯曲后改造的电针进行手术。与镰状刀相比，术中出血量大大较少，手术时间明显缩短;与电刀相比，其烧灼面积更小，损伤更小，手术操作更为精确且大大减少了对周围组织的损伤，有助于手术成功率的提升。在该研究中，与DCR相比，EDCR的手术时间更短，术中出血量更少，患者平均住院天数更短，且面部无手术瘢痕残留（表5）。长期随访过程中，患者鼻塞等症状于30～90 d可恢复正常状况，并无长期鼻腔不适[11]。

5  总结

泪囊鼻腔吻合术的手术成功率受多种因素影响。在已经进行的多项相关临床研究中，术者水平，采取的手术方式，医院硬件条件，患者病情及鼻腔情况等不尽相同。故各个文献中报道的手术成功率相差较大。在该研究中，所有患者的术前评估，手术及术后随访均由同一具有丰富相关手术经验的临床医生完成，结果较为真实可靠。为了提供更高级别的循证医学证据指导临床决策，进一步的多中心、随机、对照临床研究十分必要。

综上所述，EDCR与外路DCR相比，手术成功率无明显差异。眼科医生行泪囊鼻腔吻合术前，应综合考虑患者情况，医院条件及自身水平，合理选择手术方式。

[参考文献]

[1] 杨丽红， 汤欣. 经鼻内窥镜泪囊鼻腔吻合术的研究进展. 眼科新进展，2016，36（12）： 1196-1200.

[2]  唐林甫，覃纲，杨永春，等.2种术式治疗慢性泪囊炎的疗效观察[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志. 2017. 31（13）： 1029-1031.

[3]  Coumou AD， Genders SW， Smid TM， et al.Endoscopic dacr yocystorhinostomy： long-term experience and outcomes. Acta Ophthalmol，2017，95（1）： 74-78.

[4]  Beshay N， Ghabrial R. Anatomical and subjective success rates of endonasal dacryocystorhinostomy over a seven-year period[J].Eye （Lond），2016，30（11）： 1458-1461.

[5] Jawaheer L， MacEwen CJ， Anijeet D. Endonasal versus external dacryocystorhinostomy for nasolacrimal duct obstruc tion[J].Cochrane Database Syst Rev，2017，2： CD007097.

[6]  付蓉花， 荊文涛， 杨凯转. 经鼻内窥镜下泪囊鼻腔吻合术治疗急性泪囊炎的疗效观察[J].国际眼科杂志，2017，17（12）： 2351-2353.

[7]  陈风月. 两种联合手术治疗慢性泪囊炎合并上泪道阻塞的疗效比较[J].国际眼科杂志，2017，17（5）： 995-997.

[8]  Lin GC，Brook CD，Hatton MP，et al.Causes of dacryocystorhi nostomy failure： External versus endoscopic approach[J].Am J Rhinol Allergy，2017，31（3）： 181-185.

[9]  Tooley AA， Klingler KN， Bartley GB， et al. Dacryocystorh inostomy for Acquired Nasolacrimal Duct Stenosis in the Elderly（80 Years of Age）[J].Ophthalmology，2017，124（2）： 263-267.

[10]  Mak ST， Io IY， Wong AC. Prognostic factors for outcome of endoscopic dacryocystorhinostomy in patients with primary acquired nasolacrimal duct obstruction[J].Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol，2013，251（5）： 1361-1367.

[11]  Miyake MM， Gregorio LL， Freitag SK， et al. Impact of endoscopic dacryocystorhinostomy on sinonasal quality of life[J].Am J Rhinol Allergy，2016，30（5）：189-191.

（收稿日期：2019-03-29）