老年人潜在不适当用药调查分析

马翔宇，侯 宁

(1.山东大学附属省立医院/山东省立医院药学部，山东 济南 250021； 2.西南医科大学药学院，四川 泸州 646000)

随着社会人口老龄化的加剧，老年人的身心健康问题日益凸显，逐渐成为社会问题。数据显示，>50%的老年患者同时使用3种以上药品，用药品种多，不可避免因药物间的相互作用而产生不良反应。因多病共存使得多重用药现象普遍且日趋严重，因此，老年患者的药物治疗具有一定的特殊性[1]。在临床诊疗及用药中，应对特殊的药品给予更高的重视和关注，制订合理的用药方案，减少不适宜用药和多重用药导致的不良反应发生。本研究对山东省立医院(以下简称“我院”)门诊和住院老年患者用药情况进行调查，并对潜在不适当用药(potentially inappropriate medication，PIM)情况进行分析。

1 资料与方法

1.1 资料来源

采用随机抽样的方法，抽取2018年11月至2019年2月我院符合纳入标准的保健门诊老年患者300例、住院老年患者100例进行评估分析。纳入标准：年龄≥65岁；住院患者住院时间>1 d。排除标准：恶性肿瘤患者；<65岁者。

1.2 方法

1.2.1 资料的收集：通过门诊处方查询和住院系统病例查询，采用Excel软件记录患者的基本信息，包括年龄、性别、住院科别、临床诊断、住院时间、治疗药物及其用法、用量等。

1.2.2 PIM的判断：以《中国老年人潜在不适当用药目录》[2]和《中国老年人潜在不适当用药判断标准(2017年版)》[3]及美国老年医学会Beers标准(2015年版)[4]作为依据，分析老年患者PIM的情况。相关风险点参见《中国老年人潜在不适当用药目录》。药物相互作用参考Beers标准以及相关文献[5]。

2 结果

2.1 老年患者的基本情况

300例门诊老年患者的诊断疾病种类为1～27种，用药品种数为1～8种，涉及西药0～116种、中成药0～22种；100例住院老年患者的临床诊断疾病种类为1～51种，住院期间用药品种数为1～26种，涉及西药0～14种、中成药0～3种，见表1。

2.2 按照《中国老年人潜在不适当用药目录》判断PIM情况

300例门诊老年患者中，79例(占26.33%)存在PIM，其中使用了老年人PIM优先警示药物(A级)的有53例、涉及8种药物；100例住院老年患者中，43例(占43.00%)存在PIM，其中使用了老年人PIM优先警示药物(A级)的有41例、涉及8种药物，B级警示药物3种。300例门诊老年患者中，37例患者使用低风险药物7种，2例患者使用高风险药物1种；100例住院老年患者中，40例患者使用低风险药物7种，20例患者使用高风险药物3种，见表2。

表1 老年患者的基本情况Tab 1 Basic information of the elderly patients

表2 老年患者PIM情况Tab 2 PIM of the elder patients

2.3 对照Beers标准判断PIM情况

300例门诊老年患者中，45例(占15.00%)存在5种PIM；100例住院老年患者中，33例(占33.00%)存在10种PIM，在应避免使用的药物中，胰岛素(71.4%)所占比例较大；在应慎用的药物中，阿司匹林(门诊96%；住院76.4%)在80岁以上患者中用于心血管事件的一级预防所占比例较大。

2.4 多重用药(用药≥5种)情况

参考相关文献[6]，300例门诊老年患者中，存在多重用药者27例(占9.00%)；100例住院老年患者中，存在多重用药者78例(占78.00%)。

2.5 药物相互作用

按照Beers标准，老年患者应避免的非抗感染药相互作用见表3， 其中存在的两类药物相互作用各占1%。300例门诊老年患者中，使用他汀类药物者(如阿托伐他汀)75例(占25.00%)，其中存在药物相互作用者占13.33%(10/75)；使用质子泵抑制剂者(如奥美拉唑)10例(占3.33%)，其中存在药物相互作用者占10.00%(1/10)；使用血管紧张素Ⅱ受体阻断剂者74例(占24.67%)，其中存在药物相互作用者占1.35%(1/74)。100例住院老年患者中，使用他汀类药物者(如阿托伐他汀)54例(占54.00%)，其中存在药物相互作用者占37.04%(20/54)；使用质子泵抑制剂者(如奥美拉唑)38例(占38.00%)，其中存在药物相互作用者占10.53%(4/38)；使用血管紧张素转换酶抑制剂者7例(占7.00%)，其中存在药物相互作用者占42.86%(3/7)。老年患者使用的存在相互作用的代谢性药物情况见表4。

表3 老年患者应避免的非抗感染药相互作用Tab 3 Non-anti-infective drug interactions that should be avoided in elderly patients

表4 老年患者使用的存在相互作用的代谢性药物情况Tab 4 Metabolic drugs with interaction in elderly patients

3 讨论

3.1 老年患者PIM特点

老年患者具有高龄、多病共患和多药联合应用的特点，是PIM公认的危险因素[6]。目前，欧美国家对于老年患者不适当用药的研究较多，而我国对于老年患者多重用药及其药品不良反应的相关研究较少[7]。美国Beers标准是以>65岁的老年患者为评价人群。故本次调查分析也以>65岁的老年患者为评价人群，以两种评价标准以及多重用药评价标准来分析我院老年患者所存在的PIM。老年患者多种慢性病共存的现象普遍存在，服用多种药物的情况不可避免。资料显示，使用2种药物时药品不良事件发生率为13%，使用5种药物时升至58%，而使用≥7种药物时则高达82%[8]。

3.2 我院老年患者PIM分析

从调查中可见，我院老年患者PIM的现象普遍存在，住院老年患者中存在PIM病例数所占比例明显高于门诊老年患者，这可能与住院患者的患病种类比门诊患者多有关。而且，住院老年患者的多重用药现象也多于门诊老年患者。门诊老年患者中存在的多重用药现象，往往是两张同一患者的处方合并一起才会显示出用药≥5种的情况。老年患者机体功能减退，多种疾病合并存在，多重用药将增加PIM的风险，同时药品不良反应/事件的发生风险也会增高，故临床中应给予其足够的重视；同时，我院冠心病患者所占比例很高，对其用药亦须慎重[9]。

本调查结果显示，我院老年患者PIM中，保健门诊患者使用的A级药物主要有胰岛素(占5.00%)、氯吡格雷(占7.00%)和尼麦角林(占3.00%)，属于低风险药物，而A级药物多沙唑嗪(占0.67%)为高风险药物；住院患者使用的A级药物主要有氯吡格雷(占24.00%)、螺内酯(占13.00%)和阿普唑仑(占16.00%)，其中阿普唑仑为高风险药物；100例住院患者中，符合多重用药(用药品种数≥5种)的有78例(占78.00%)例。可见存在PIM现象，其中低风险强度的药物占多数，但阿普唑仑等高风险药物在临床的使用应引起高度关注。氯吡格雷的使用率较高，为24.00%；并且，氯吡格雷是PIM处方例次排序居前3位的药物之一[10]，也应引起关注。中国标准和Beers标准目录中处方例次排序居前10位的PIM药品，如阿普唑仑、唑吡坦、多沙唑嗪和双氯芬酸，在我院也存在不合理应用的情况，应予以警示。初步分析，我院为大型三级甲等医院，住院患者大多病情复杂，治疗方案用药品种数较多，导致多重用药现象较普遍，PIM发生率也相应升高。

3.3 药物相互作用

多重用药常会出现药物间的相互作用，可能会导致药品不良反应的发生率升高。多重用药的药物相互作用主要分为药效学和药动学2个方面。本调查结果显示，老年患者多重用药导致的药物相互作用多以药物代谢的相互作用为主，如亲脂的他汀类药物可与氯吡格雷竞争CYP3A4受体，削弱氯吡格雷的血小板抑制作用，故推荐应用不经肝药酶CYP代谢的普伐他汀；非二氢吡啶类钙通道阻断剂地尔硫为CYP3A4抑制剂，与他汀类药物联合应用时可能导致后者血药浓度升高，如确需他汀类药物与钙通道阻断剂联合应用，推荐选择对CYP3A4作用弱的钙通道阻断剂，如氨氯地平等；地高辛通过抑制P-糖蛋白与他汀类药物发生药物相互作用，当阿托伐他汀与地高辛联合应用时，地高辛的药-时曲线下面积和峰浓度都会升高，从而容易发生地高辛中毒。因此，在联合用药时，应加强肝肾功能、凝血功能和地高辛浓度等相关药学监护，在避免药品不良反应的同时达到最佳的治疗效果[11]。

综上所述，针对老年患者多病并存的用药情况，应根据PIM评价标准，对于高风险药物，需综合考虑用药效益与风险，并权衡利弊，谨慎使用[12]；规避药物相互作用风险，降低不良反应发生率，保证联合用药安全、有效。药师应与临床医师密切合作，结合老年患者的生理情况和药物的药动学/药效学特性来制订个体化给药方案[13]；加强PIM的宣教及对高风险药物的监管，积极开展处方重整，避免无效或过度治疗，节约医疗成本，提高药物治疗水平[14]。对于被列为A级风险的药物，未来可能会以辅助软件等方式嵌入医院信息系统，从而对医师处方及药师审方环节进行系统化警示，以降低老年患者用药风险。本次调查的样本量较小，后续还需进一步开展大样本的深入调查及相关研究。