“22条”打破民营医院医保“玻璃门”

文丨本刊记者 宁艳阳

“某民营医院开业近半年，只收治了3 名病人，一个重要原因是没有医保定点资格。”在中国非公立医疗机构协会近日举办的学习宣传贯彻国家10 部委《关于促进社会办医持续健康规范发展的意见》研讨会上，有位民营医院院长直言，医保是社会办医的生命线，没有医保，社会办医的发展步履维艰。

如何让医保不再是民营医院发展路上的“玻璃门”，是整个社会办医行业当前亟待解决的问题。

医保：社会办医的生命线

据记者了解，目前很多地方对社会办医机构的医保政策是“规定运营多长时间后才能取得医保资质”，这导致社会办医机构的医保前经营非常困难。现在是全民医保时代，今年2月国家医疗保障局发布的《2018年医疗保障事业发展统计快报》显示，截至2018年年末，基本医疗保险参保人数为134452万人，参保覆盖面稳定在95%以上。然而，很多社会办医机构没有医保定点资质，病人就医无法报销，从而出现病人流失、医院亏损等现象。社会办医机构多为社会资本投入所建，投资方需要回报，这使得民营医院经不起那么长时间的“留白式”等待发展，部分民营医院不得不提前退出市场。

即使被纳入医保定点医疗机构，在全面推进医联体建设、医保异地就医直接结算的当下，社会办医机构也面临新的问题。一方面，医联体建设已经形成星火燎原之势，各地多将医保总额打包预付给医联体单位，但医联体牵头单位愿不愿意让民营医院参与，各地情况不一。进不了医联体，就无法分享这一大块医保费用。另一方面，一些社会办医机构多收治外地患者，异地转诊、直接结算等问题也制约其发展。近年来，国家实行严格的转诊制度、收紧异地就医报销政策，无论是当地的医保部门，还是当地的医疗机构，一听说对方是民营医院，都不太愿意为患者办理转诊手续。同时，国家实行异地就医直接结算，但医保基金的全国性支持略显不足，尤其是没有充分考虑民营医院快速发展的医保额度需求。

另外，江苏某地的一位民营医院负责人告诉记者，税收制度也从一个侧面影响了社会办医机构的医保报销。目前，公立医院实行的是事业单位发票制度，而营利性的社会办医机构实行企业增值税发票制度，其某些医疗、护理业务只能开具“生活服务费”发票。部分地区医保部门并不认可这一发票明目，予以拒付，于是，便影响了患者到社会办医机构就诊的积极性。

“22条”：为社会办医医保政策松绑

6月12日，国家卫生健康委牵头，联合10 部委印发了《关于促进社会办医持续健康规范发展的意见》，立足于社会办医的发展定位和方向，从多个角度、多个侧面进一步推出了鼓励支持政策，给予社会办医行业极大的鼓舞。中国非公立医疗机构协会常务副会长兼秘书长郝德明介绍,“《意见》共有6 个部分22 条政策，在行业内引起了很大的反响。尤其是在优化医保管理服务方面，重点着墨”。

针对医保定点资质的申请，《意见》提出，“社会办医正式运营3 个月后即可提出医保定点申请，定点评估完成时限不得超过3 个月时间。各地要对基本医疗保险定点医疗机构管理政策开展全面规范清理，按照公立医疗机构与社会办医一视同仁要求调整完善政策，优化医保定点前置条件，缩短申请等待和审核时间”。这意味着，在“放管服”改革的当下，更多的社会办医机构将在更短的时间内、用更少的资源成本、更顺畅、更公平地获得医保定点资质。

针对医联体建设问题，《意见》提出，“各地要完善医联体网格化布局，社会办医可以选择加入，综合力量或者专科服务能力较强的社会办医可牵头组建医联体，鼓励适度竞争。支持公办和社会办医按照平等自愿原则组建专科联盟。支持社会办医参加远程医疗协作网，提高诊疗服务能力”。这意味着，社会办医机构将更全面地加入医联体建设，同公立医疗机构一起为居民服务，同时获得更多的医保资源。

针对异地就医问题，《意见》提出,“依法设立的各类医疗机构均可自愿提出跨省异地就医直接结算定点申请，不得将医疗机构的举办主体、经营性质、规模和等级作为定点的前置条件，与医保管理和基金使用无关的处罚一律不得与定点申请挂钩”。这意味着，异地就医转诊、直接结算的大门将为社会办医机构更深度地敞开。

针对发票问题，《意见》提出，“营利性医疗机构使用符合规定的发票，可作为医疗保险基金支付凭证”。这意味着，那些拿着“生活服务费”发票的合理就医患者将得到更多的保障。

目前的社会办医存在“假性”发展的错觉，都说社会办医如雨后春笋般发展，但事实上社会办医的服务量占比远小于数量占比。郝德明介绍，社会办医在数量上占优势，截至2018年年底，社会办医疗机构数量达到45.9 万家，占比46%；社会办医院数量达到2.1 万家，占比63.5%；社会办医的人员、床位、诊疗量占比均保持稳定增长。但是，社会办医的诊疗量、服务量仅占20%左右。从数据对比可知，社会办医还未真正走上常态化发展道路，还未真正发挥其资源存量效应。希望随着医保政策的落地、实施、推进，社会办医机构能够真正实现质的飞跃。