药品改革：从最后几公里到最后一公里

文丨本刊记者 连漪

根据国务院医改领导小组秘书处的安排，下一步，药品改革将从完善推动落实国家基本药物制度、药品集中采购、仿制药的质量和疗效一致性评价，以及加快药品信息化追溯体系的建设等方面继续推进改革。怎么改？听听参加2019年度全国深化医改经验推广会暨中国卫生发展高峰会议的嘉宾怎么说。

本期嘉宾：

国家卫生健康委体制改革司督导评价处副处长 周小园

浙江省卫生健康委医政药政处处长 俞新乐

陕西省卫生健康委药政处处长 李杨

广东省卫生健康委药政处处长 罗震旻

中国药科大学国际医药商学院教授 常峰

首都医科大学附属北京朝阳医院药事部副主任 安卓玲

山东省卫生健康委药政处处长 张韬

保持改革链条上下贯通

周小园：

药品领域的改革，从政策制定的层面将更加关注几个问题。一是基本药物制度。2018年，发布的关于调整基本药物实施的意见首次明确了药品调入和调出的规则，也明确了什么叫做基本药物，优化了目录的结构，更好地适应了基本医疗卫生服务的需求。在新的意见当中，还第一次明确了对于使用量和对各级各类医疗卫生制度的要求，这也是一个创新。

二是加快深化审评审批制度改革。审评审批制度改革关乎临床必须药品的上市和可及性，通过改革，我国药品审评队伍人员得到补充，能力显著提升，审评速度明显加快。

三是药品采购制度。我们国家药品采购经历了由分散到集中再到多模式并存的过程。2018年，国家组织开展了药品集中采购和使用试点，试点地区药品集中采购实行“招采合一”，保证使用。同时，带量采购，以量换价。到4月1日为止，11 个试点城市全部已经出台了实施方案。下一步，怎么让医疗机构和医务人员把中标产品按照合同量用到老百姓身上，同时又能让老百姓接受是重点。除此之外，还要深入总结评估试点经验，研究进一步扩大试点范围试用条件和要求，研究面上推开改革政策，以集中采购为突破口，进一步深化医疗卫生体制改革。

四是“两票制”。“两票制”在实施过程中出现了一些新问题，个别省份出台“两票制”的文件和国家文件精神不符，使政策效果大打折扣。如何让政策取得实效，下一步还是要在加强监管和推进落实上下工夫。

五是药品短缺。造成药品短缺的原因除了原料药价格上涨、短缺药品监测预警问题，也有现行政策的问题，既有政策不完善也有政策落实不到位的问题。所以，下一步针对短缺药供应出现的问题，也会有相应的应对措施。

俞新乐：

浙江省的药品、耗材改革与全省构建整合型医疗服务体系同步。在机构改革过程中，浙江把药政和医政进行整合，成立医政医管药物政策处，以此来保持整个供应和管理链条的上下贯通。

从2018年开始，浙江推动县乡医疗资源整合，带动基层能力提升，构建从省级医院到乡镇医疗机构以分级诊疗为基础的整合型医疗服务体系。在这个过程中，药品耗材使用管理工作是非常重要的内容。

目前，全省70 个县共整合了161个医共体。以医共体为单位设立唯一的药品耗材采购账户，这样做的目的一是为了确保整个用药目录的衔接；二是有利于双向转诊药品的准备和使用；三是降低运行成本，统一采购以后，检验试剂总体成本只有原来的40%；四是有利于提高整体管理效能。

进一步巩固完善基本药物制度方面，浙江明确了国家基本药品目录内的药品，尤其是公立医疗机构临床首选药品应全面配备优先使用，不再增补基本药物，原省增补药品不再按基本药物管理。明确各级各类公立医疗机构使用基本药物的金额比例，落实分类采购，及时将基本药物纳入药品采购目录。药械采购中心将基本药物纳入药品采购整体目录，基本药品进行专门标注。

此外，鼓励医疗机构优先采购通过一致性评价的仿制药，通过一致性评价的仿制药生产企业可以自愿申请挂网，纳入在线交易，不受中标与否的限制，已经中标的产品，中标企业按中标价格自行供应，在各地谈判没有成交的仿制药再进行一次价格谈判。

张韬：

伴随着新一轮医改，基本药物制度上升为国家战略。基本药物目录是整个基本药物制度的龙头和实施载体，也是医疗机构配备的重要依据。

山东省在落实基本药物制度的过程中坚持全面配备，优先使用，保证基本药物的主导地位原则，用3个支撑点确保工作推进，一是制定使用比例，二是强化基本药物考核，三是试点全面保障。通过这些做法实现了一降四升，即降低了患者负担，提升了慢病管理水平，提升了基层群众的就诊意愿，提升了基层服务能力，最终提升了老百姓的满意度。

同时，基本药物制度要想聚焦重点，着力突破，必须和几个方面相结合，比如与慢病管理相结合，与家庭医生签约服务相结合，与促进分级诊疗相结合，与精准扶贫相结合。

全流程综合施策

李杨：

陕西省从药品耗材供应保障制度着手，全流程发力，推动药品耗材采购、流通、使用、监管等环节全过程改革，基本建立起具有陕西特色的药品供应保障体系，概括起来就是两联、两减、四加强。

周小园

俞新乐

张韬

李杨

罗震旻

安卓玲

常峰

两联是省内组建采购联合体，开展带量议价采购；省际之间组建采购联盟，开展跨省区联合采购。

两减是减少药品的耗材流通环节和减少药品耗材配送企业数量。陕西省在全省公立医疗卫生机构全面推行“两票制”，95%以上药品和70%以上耗材实现“两票制”，10%的医用耗材生产企业实行“一票制”模式。各公立医疗机构公开遴选配送企业。目前，基本完成配送企业数量压缩任务，集中度进一步提高。

四加强。一是加强药师队伍建设。2017年，在宝鸡市选取10 家二级以上公立医院开展总药师试点工作，成立全省总药师专家咨询指导组，对试点医院进行药师咨询，指导评估和考核工作。经过一年多探索，试点医院在医疗成本控制，合理用药和医保资金节约等方面有了初步成效。二是加强短缺药品供应保障，建立三级监测短期药品运营和分析应对体系，组建短期药品专家审核小组，定期发布短缺药品清单，信息互通，联络相关部门建立联动会商机制，协调解决短缺问题，做好罕见病，地方病，流感等药品保障工作，确保短缺药品供应。三是加强重点药品监控，通过建立重点监控药品目录实现动态管理，建立黑名单制度等一系列组合拳，严格管控滥用药品不合理行为，违规企业和人员依法查处追究责任。四是加强采购行为监督。成立专门药品耗材督查队伍，规范医疗机构采购配送结算和医疗行为，每年发通报，与医疗机构等级评审挂钩，推进HIS 系统与公共资源交易平台和省信息平台对接，加强医疗机构采配用实时监管。

罗震旻：

药品改革不是一项单一改革。2009年以基本药物制度为突破口进行的药品改革，10年间已经从单一政策发展成为药品制度体系的完善，原来政策关注的重点是如何控制药品价格，现在已经扩展到保证药品供应，回归药品临床价值等方面，10年的药品改革迈出了一大步。广东和全国各地一样都在改革路上不断探索，累积经验。

广东省的药品改革按照“控总量、腾空间、调结构、保衔接、促健康”的整体要求，先行先试，积极探索，深入推进药品招标体制改革，完善药品供应保障体系，推进药学服务高质量发展。

综合施策控总量。近年来，广东注重将控制公立医院药品费用不合理增长作为深化医改的重要目标和任务，统筹谋划，综合施策，总量控制，强化规范医疗、完善医保、改革医药等政策联动，从控药占比到控增长率并重，从控重点药品到控人次均药费并重，从总量管理到分值付费并重，推动实现医药费用增长与经济社会发展、医保基金运行和群众承受能力相协调。

完善采购腾空间。三医联动改革的关键是价格体系的理顺，使医院收入结构合理化、医疗市场价格体系合理化；三医联动改革的切入点就是进一步完善药品集中采购制度，降低药品流通领域虚高价格，腾出改革空间。

突出基本调结构。作为药品供应保障体系的基础，国家基本药物制度是基本公共服务的重要内容。不断加强药品使用管理和监测评价，强化基本药物“突出基本、防治必需、保障供应、优先使用、保证质量、降低负担”的功能定位，严格控制重点监管品种使用，提高医疗卫生服务的整体效率和效益。

健全机制保衔接。以强化短缺药品供应保障、确保上下级用药衔接、完善慢病长期处方管理为着力点，积极构建和完善药品供应保障体系，努力提高人民用药可获得性、可负担性、安全有效性。

安卓玲：

从2012年开始，首都医科大学附属北京朝阳医院药学服务从自身机制转变，激发内部发展动力，开展了一系列积极的探索。这些探索主要围绕解决难点问题展开。

新一轮医改形势下药事服务如何为医院带来利润？北京朝阳医院药学部门通过控减药品费用，使药品结构更加合理，使药品支出减少从而为医院创收；增加医保结余，让红利留在医院，通过改革让每位职工分享到改革的红利。

医改过程中药师发挥越来越多的作用，如何在人员不增加的情况下产生最大的效益？通过部门重组，制度流程优化，打破职称格局，发挥每一名药师的积极性。

药师垂直管理利与弊如何权衡？医院总药师参与医院运营管理，不仅对总药师要求比较高，对于每一名药师以及中层干部的要求都比较高。我们需要和临床更多沟通，需要参与到医院各项制度和各项指标制定的决策当中。

通过什么措施发挥每名药师的积极性？绩效是最好的杠杆，首先通过人员分层，从调剂药师到责任药师分为七个等级人才梯队，也让药师找到适合自己的岗位。

药师如何发挥作用？2012年实施总药师改革开始，医院药师能力和知识含量不断积攒，稳固了临床药学在整个北京朝阳医院的威信。

如何跳出固定的思维定式？从2014年开始，我们开始进行处方点评软件的开发工作，率先推开处方前置审核，药学服务从事后走向实时，患者不合理用药在前端进行了遏制，提高了患者的就医体验。

如何将药品质量与安全管理贯穿诊疗全程？在药品入院，采购，储存，处方调剂和使用评价过程中，药学在每个环节都发挥重要作用，在整个过程中我们通过药师委员会对入院药品进行管理。

药品价格管理应该包含3个方面，定价、采购和医保支付标准。这3 个环节都会对药品价格产生重要的作用。

利用定价引导采购

常峰：

药品价格管理应该包含3 个方面，定价、采购和医保支付标准。这3 个环节都会对药品价格产生重要的作用。从历史上看，药品价格管理主要分成几个阶段。

中华人民共和国成立初期到1984年是中央计划阶段。从1984年开始，大部分药品价格才从计划经济时期的管控实现放开，只有少数药品是政府定价。

1984年～1996年是价格管理准备阶段。1993年，我国有了药品价格管理目录，各个地方也开始自主探索药品采购，最初，药品采购最需要解决的是阳光化和防腐败的问题。

1996年～2005年是价格体系形成阶段。1996年，《药品价格管理暂行办法》出台，我国开始正式的药品价格管理。围绕《价格法》和《药品管理法》，结合医疗体制改革要求，国家发改委等部门制定了一系列针对或涉及药品价格管理的文件，形成了我国的药品价格管理政策体系。从2000年开始，集中采购开展试点并逐步推广。

2005年～2014年是价格体系完善阶段。这个时期的采购模式有了很多转变，从最初的地方探索开始转变到2009年确定省级集中采购。2009年，以省为单位集中招标采购价格远低于发改委制定的最高限价，发改委制定药品价格以约束价格的作用不再显著。2009年，基本药物制度出台，但是在推广到所有药品的过程中引发了新的问题。

2014年～2015年是逐步放开药品价格管理阶段。2014年，低价药价格放开，2015年，绝大部分药品价格放开。

2015年之后是药品价格完全放开阶段，药品采购进入了新时期。药品价格完全放开之后，医保控费影响、约束药品价格的作用凸显。从2016年开始，国家组织药品价格谈判。2017年4月，人社部牵头开展了纳入医保目录范围品种的谈判工作。7月19日，谈判结果公布，36 个品种成功。与2016年平均零售价相比，谈判药品平均降幅达44%，最高达到70%。国家药品价格谈判开始由医保部门主导。2018年，国家医疗保障局成立，药品采购进入新时期。