243例烧伤创面感染的病原菌分布特点及影响因素分析

林自认 黄志群 陆钢 谷世行 唐强 滕景存 梁飞腾 卢柳 韦达隆 李树宵 陈玲

【摘要】 目的 分析烧伤患者病例特点及创面感染相关影响因素，为防治烧伤创面感染提供参考。方法 回顾性分析2017年1月至2018年12月243例烧伤患者的临床资料，总结创面感染病原菌分布及感染相关因素。结果 由243例烧伤患者烧伤创面标本中培养出病原菌92株，烧伤创面感染79例，烧伤创面发生细菌混合感染16例。烧伤患者创面感染病原菌主要以铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、大肠杆菌为主。Logistic回归分析结果显示：影响烧伤患者发生创面感染的危险因素较多，烧伤严重程度、烧伤后发生低血容量性休克、预防使用抗生素种类、住院时间为危险因素（P<0.05或0.01）。结论 烧伤患者创面感染的危险因素有很多，临床上应根据具体情况订定合理预防性措施，以降低感染发生率，提高疗效。

【关键词】 烧伤;创面感染;病原菌;危险因素

中图分类号：R644   文献标志码：A   DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.08.005

【Abstract】 Objective To analyze the characteristics of burn patients and the related factors of wound infection，so as to provide reference for prevention and treatment of burn wound infection.Methods A retrospective analysis was conducted on the clinical data of 243 burn patients from January 2017 to December 2018.Then，the pathogen distribution and related factors of wound infection were summarized.Results 92 strains of pathogenic bacteria were cultured from burn wound specimens of 243 burn patients，with 79 cases of burn wound infections and 16 cases of burn wound bacterial mixed infections.Pseudomonas aeruginosa，Acinetobacter baumannii，Klebsiella pneumonia and Escherichia coli were the main pathogenic bacteria of wound infection in burn patients.Logistic regression analysis indicated that wound infection in burn patients were affected by many risk factors including severity of burn，hypovolemic shock after burns，types of antibiotics used for prevention and length of hospital stay were independent risk factors for wound infection（P<0.05 or 0.01）.Conclusion There are a variety of independent risk factors of wound infection in burn patients.Preventive measures should be taken according to the specific situation in order to reduce the incidence of infection and improve the curative effect.

【Key words】 burn;wound infection;pathogenic bacteria;risk factors

由引起组织损伤的原因不同，烧伤原因可分为：明火、热液、热金属、电、化学物质等[1];烧伤后机体皮肤黏膜等组织器官均受到不同程度破坏，机体固有屏障功能受损，抵抗力降低，导致烧伤创面感染率增加[2]。烧伤创面感染不仅可加重创面瘢痕，影响机体功能及外观，如并发感染性休克、全身炎症反应综合征、烧伤创面脓毒血症及多器官功能障碍等，常可危及患者生命[3～4]。了解烧伤患者病例特点、病原菌分布情况以及烧伤创面感染发生的相关影响因素，有助于指导临床医生烧伤安全知识宣教及烧伤创面感染臨床治疗合理用药，同时可更好地促进烧伤创面感染防治工作的开展[5～6]。研究发现不同医院的病原菌分布情况、病原菌抗生素耐药性等特点均存在差异[7～8]。本研究通过回顾性分析烧伤患者临床资料，探索患者烧伤创面感染发生率、病原菌分布及创面感染的相关危险因素特点，分析导致患者创面感染的危险因素，为烧伤患者创面感染的防治提供数据支撑。现总结报道如下。

1 资料与方法1.1 临床资料 选取右江民族医学院附属医院烧伤整形与创面修复外科于2017年1月～2018年12月期间收治的烧伤患者243例，其中男156例、女87例，年龄1～88岁。所有患者均符合烧伤诊断标准。烧伤创面感染诊断标准：按照《医院感染诊断标准》行烧伤创面分泌物或痂下组织病原菌培养，结果阳性者。本研究经医院伦理委员会批准，且患者自愿加入并签署知情同意书。患者临床资料见表1。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：①所有烧伤患者临床病例资料保持完整;②均为各种原因所致不同烧伤深度、烧伤面积、烧伤程度的患者;③所有烧伤患者均为烧伤发生后72小时内入院。排除标准：①合并心血管、脑、肺、肝、肾、糖尿病等严重器质性疾病患者;②合并传染性或免疫系统性疾病患者;③合并其他系统感染性疾病患者;④使用免疫抑制剂患者;⑤患有糖尿病且病情控制不佳者，即空腹血糖 >7.0 mmol/L、餐后血糖 >11.1 mmol/L或 HbA1c> 6.5%;⑥合并呼吸道烧伤及其他复合伤患者，需进一步气管切开等治疗，入住重症监护室综合治疗的患者。

1.3 方法

1.3.1 资料采集 采集发生感染患者的创面分泌物、痂下组织，置于无菌试管中，送实验室进行细菌培养及菌种鉴定。采用全自动细菌分析仪操作 （FORTUNE 细菌鉴定分析仪 ACT .HP-8200，购自上海复星公司），所有标本按操作规程进行分离、纯化培养。按照《全国临床检验操作规范》严格进行，鉴定工作由右江民族医学院附属医院检验科完成，检验人员均已经系统培训合格。

1.3.2 烧伤患者感染诊断标准 参照《医院诊断感染标准》[9] ： ①烧伤创面急剧恶化，主要临床表现为坏死斑、潮湿、异味等;②中心体温>39.0 ℃或<36.5 ℃;③微生物培养阳性，排除标本污染发生。

1.3.3 可能影響烧伤创面感染因素确定  通过查阅烧伤患者发生创面感染、脓毒血症等感染相关文献资料，结合自身工作经验，确定可能影响烧伤创面感染发生的相关因素，将相关因素赋值量化，均由医院烧伤科专业人员调查和统计完成。见表2。

1.4 统计学方法 本研究所得数据采用SPSS 13.0统计学软件处理，先对影响患者烧伤创面感染因素进行单因素Logistic回归分析;对单因素Logistic回归分析结果中有统计学意义的因素进行Enter法多因素Logistic回归分析，检验水准：α=0.05，双侧检验。

2 结  果2.1 烧伤创面感染病原菌分布情况 243例烧伤患者中，发生创面感染有79例，烧伤创面感染率为3251%，由烧伤创面感染患者感染性标本中培养出病原菌92株，烧伤创面细菌混合感染为16例，病原菌检出率为37.86%。见表3。

2.2 影响烧伤创面感染发生的单因素Logistic回归分析 单因素Logistic回归分析结果显示，烧伤严重程度、抗生素应用种类、低血容量性休克、低白蛋白血症、中心静脉导管、住院时间是发生烧伤创面感染的相关危险因素（P<0.01）。见表4。

2.3 影响烧伤创面感染发生的多因素Logistic回归分析 多因素Logistic回归分析结果显示，烧伤严重程度、低血容量性休克、抗生素应用种类、住院时间为烧伤创面感染危险因素（P<0.05或0.01）。见表5。

3 讨  论  本组243例烧伤患者中，发生创面感染有79例，烧伤创面感染率为32.51%，由烧伤创面感染患者感染性标本中培养出病原菌92株，烧伤创面细菌混合感染为16例，病原菌检出率为37.86%;其中创面病原菌培养结果显示，前四位病原菌依序为铜绿假单胞菌（20.65%）、鲍曼不动杆菌（18.48%）、肺炎克雷伯菌（15.22%）、大肠杆菌（13.04%）。同时，真菌（4.35%）也与国内外报道情况大致相符[5，11]。

本研究结果表明，烧伤严重程度、低血容量性休克、抗生素应用种类、住院时间为烧伤创面感染危险因素。烧伤患者伤情严重程度评估主要是通过结合Ⅱ度烧伤面积、Ⅲ度烧伤面积及是否合并休克等判断，同时，由于儿童解剖生理特点原因，儿童烧伤后休克、感染发生率均高于成人，因此儿童烧伤严重程度评估也异于成人[1，10]，且无论是独立分析烧伤面积对烧伤创面感染的影响，还是独立分析烧伤深度对烧伤创面感染的影响都是不妥的，因此需结合儿童解剖生理特点及烧伤面积、烧伤深度以烧伤严重程度进行烧伤创面感染相关因素分析。烧伤程度越重，烧伤创面感染率越高，主要原因为烧伤面积越大，烧伤创面渗出越多，体液大量渗出积聚创面成为烧伤创面感染的天然培养基;烧伤面积越大深度越深，皮肤黏膜屏障作用受损越重;皮肤黏膜屏障主要有物理屏障、化学屏障及微生物屏障，烧伤创面在失去皮肤黏膜屏障作用后，烧伤创面极易暴露于病原菌环境下，烧伤创面感染风险随之大大增加。因此，及时清除烧伤创面渗液，加强创面换药，及时清创减少创面坏死组织量，破坏病原菌生长环境，以及烧伤创面覆盖物的应用等均可有效保护烧伤创面，减少烧伤创面感染概率[12～13]。

本研究结果表明，预防使用抗生素的种类越多烧伤创面感染率越高。首先寄居在皮肤和黏膜表面的正常菌群，可通过与病原菌竞争结合上皮细胞和营养物质，或通过分泌某些杀菌、抑菌物质对病原菌产生抑制作用，但烧伤患者入院后临床医生普遍采取经验性使用抗生素，且因烧伤病情严重，住院时间漫长等原因，抗生素使用种类常常较多，使用周期较长，甚至存在临床医生由于对病原菌培养基药敏结果重视程度不够而忽略病原菌培养及药敏试验指导抗感染治疗的重要性，从而导致正常菌群在预防使用抗生素过程菌群失调，创面感染概率增加。另外，创面感染发生后优势菌群常更迭频繁，如临床医生忽略病原菌培养及药敏结果的重要性，往往导致抗菌药物无法有效覆盖优势菌群，在增加了创面感染发生率的同时，也增加了病原菌耐药的发生[1]。同时真菌作为机会致病菌常常也于此时出现感染，使烧伤患者治疗难度增加，愈后更加难以确定[14]，在Ramos等[15]的一项回顾性临床研究结果表明不宜在烧伤患者治疗过程中全身预防性使用抗生素。 本研究中，烧伤外科病原菌分布主要以铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、大肠杆菌等为主（77.17%），均为革兰氏阴性杆菌;王伟鹏等[2]研究表明，鲍氏不动杆菌除对多粘菌素B耐药率低之外，对其他常见抗生素均显示出相当高的耐药性，对阿米卡星、头孢噻肟、头孢吡肟、哌拉西林等普遍耐药;铜绿假单胞菌对多粘菌素B耐药率极低，对阿米卡星和头孢哌酮/舒巴坦的耐药率均低于10%，但对其他常见抗生素均显示出相当高的耐药性;阴沟肠杆菌对氨苄西林、阿莫西林/克拉维酸、头孢噻肟等耐药率极高，对亚培曲南、美罗培南的耐药率极低;肺炎克雷伯菌对氨苄西林、哌拉西林、头孢哌酮等普遍耐药。因此，针对烧伤创面联合抗感染使用抗菌药物的指征，应遵循动态、反复药敏试验，采用病原菌敏感的抗菌药物，同时严格掌握使用时间和用量，预防性和经验性用药应做到严格、合理、规范，结合常见致病菌分布特点可针对性选择且遵照药敏试验指导抗菌药物应用，避免抗菌药物滥用，积极预防病原菌耐药性的产生。

本研究结果表明，发生低血容量性休克的烧伤患者，烧伤创面感染风险增多，这主要由于烧伤急性体液渗出期，大量体液渗出、有效循环血量减少及其他血流动力学的变化，可导致低血容量性休克的发生，机体在发生休克后细胞代谢受损及功能紊乱，从而导致机体微环境稳态失衡，抵抗力降低[16～17]，烧伤创面感染风险增加。因此，患者烧伤事件发生急性期，早期有效的补液降低休克的发生，可以有效维护机体内环境稳态，降低烧伤创面感染风险发生率。

本研究结果表明，住院时间越长，烧伤创面感染可能性越大。因为烧伤事件发生后，患者烧伤创面暴露，病房环境中存在着大量病原菌，并且医院内病原菌耐药菌株多见，长期暴露于携带大量病原菌的病房环境下，烧伤创面感染难免发生。因此，提高烧伤患者创面愈合率，缩短住院时间具有积极意义;同时，加强病房管理、普及外科手消毒、加强医院感染性废物管理、做好接触隔离知识宣教等均可预防烧伤创面感染发生率。

综上所述，烧伤患者创面感染情况普遍存在，烧伤外科病原菌分布主要以铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、大肠杆菌等为主;烧伤严重程度、烧伤后发生低血容量性休克、预防使用抗生素種类、住院时间等均为烧伤创面感染的影响因素。了解烧伤外科病原菌分布情况和烧伤创面感染发生的影响因素，可为烧伤创面感染的临床治疗和制订合理的预防措施提供理论依据。

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