鼻内镜下等离子刀治疗难治性鼻出血的临床应用

刘津 刘丹 任威伦 覃春芳 李金蔚

【摘要】 目的 对比等离子刀与双极电凝在难治性鼻出血治疗中的效果。 方法 将2013年5月至2018年5月住院接受治疗的难治性鼻出血并行手术治疗患者共430例，根据手术方式分组，等离子组224例，采用等离子刀治疗，对照组206例，采用双极电凝治疗，统计两组患者出血部位、手术时间、治疗效果及术后并发症等情况。结果 出血部位以鼻中隔出血分布最多（29.53%），其次是嗅裂（25.81%）和下鼻道后穹隆（22.33%）。等离子组平均手术时间为（23.54±7.18）分钟，对照组平均手术时间为（33.72±9.61）分钟，比較差异有统计学意义（t=12.507，P<0.001），等离子组手术时间更短。等离子组治愈218例，复发6例，治愈率97.32%，对照组治愈195例，复发11例，治愈率94.66%，两组比较差异无统计学意义（χ2=2.002，P=0.157）。等离子组鼻腔粘连9例，鼻中隔穿孔4例，并发症发生率为5.80%（13/224），对照组鼻腔粘连7例，并发症发生率为3.40%（7/206），两组比较差异无统计学意义（χ2=1.400，P=0.237）。结论 等离子刀能有效治疗难治性鼻出血，手术时间短，值得推广。

【关键词】 等离子;难治性鼻出血;双极电凝;鼻内镜

中图分类号：R765.23   文献标志码：A   DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.08.002

【Abstract】 Objective To compare the effect of plasma knife and bipolar coagulation in the treatment of intractable epistaxis.Methods A total of 430 patients with refractory epistaxis who hospitalized and underwent surgery from May 2013 to May 2018 were divided into two groups according to surgical methods.224 cases in plasma group were treated with plasma knife，and 206 cases in control group were treated with bipolar coagulation.And then，the bleeding sites，operation time，treatment effect and postoperative complications of the two groups were counted.Results The bleeding sites were mainly distributed in nasal septum（29.53%），followed by olfactory cleft（25.81%） and inferior meatus posterior vault（22.33%）.The average operation time of the plasma group was（23.54±7.18）min，shorter than that of the control group（33.72±9.61）min，difference was statistically significant（t=12.507，P<0.001）.218 cases were cured in the plasma group，6 cases recurred，and the cure rate was 97.32%，while 195 cases were cured in the control group，11 cases recurred，and the cure rate was 94.66%，difference was not statistically significant（χ2=2.002，P=0.157）.There were 9 cases of nasal adhesion and 4 cases of nasal septum perforation in the plasma group，and the incidence of complications was 5.80%（13/224），while there were 7 cases of nasal adhesion in the control group，and the incidence of complications was 3.40%（7/206），difference was not statistically significant between the two groups（χ2=1.400，P=0.237）.Conclusion Plasma knife can effectively treat intractable epistaxis with short operation time，which is worthy of popularization.

【Key words】 plasma;intractable epistaxis;bipolar coagulation;nasal endoscopy

难治性鼻出血是耳鼻咽喉头颈外科常见的急症之一，通常是指常规检查未发现明确出血点，经过药物治疗、前后鼻孔填塞等非手术方法治疗无效的鼻出血。多是位于深在隐蔽部位的小动脉出血，故填塞材料无法压迫到出血点，导致治疗效果欠佳。目前鼻内镜技术的广泛应用使得难治性鼻出血的治疗效果得到极大的提高[1]。笔者在鼻内镜引导下采用等离子刀治疗鼻出血，取得了较好的效果，总结报道如下。

1 材料与方法1.1 一般资料 收集2013年5月至2018年5月在我院住院手术治疗的鼻出血患者430人，其中男性342例，女性88例，男女比例3.89∶1，年龄7～86岁，中位年龄49岁，左侧241例，右侧189例，局麻419例，全麻11例。根据手术方式不同，分为两组，等离子组224例，对照组206例。所有患者均为明确反复鼻腔出血，经过药物治疗及鼻腔填塞等保守治疗无效，急诊手术治疗患者。

1.2 治疗方法及效果判断标准 所有患者采用手术治疗，等离子组采用成都美创公司的M208刀头，对照组采用双极电凝进行止血。行等离子治疗常规术前沟通及术前准备。局麻采用1%丁卡因+0.01%肾上腺素棉片进行表面麻醉，同时用1%利多卡因进行筛前神经阻滞，根据术中情况加上蝶腭神经阻滞。全麻患者采用0.01%肾上腺素生理盐水棉片收缩鼻腔。局麻患者在探查中插入10号导尿管到出血侧鼻咽部，打气使气囊膨胀后封闭后鼻孔，以减少血液流到咽喉加重患者不适。发现明确出血点后，用棉片先压迫止血，用1%利多卡因局部浸润麻醉，然后用等离子刀或双极电凝处理，至黏膜发白，反复检查局部无活动性出血，创面微填塞少许吸收性明胶海绵等可吸收材料。术后观察72小时，如无再次活动性出血，视为治愈，予以出院，定期复诊。如果术后72小时内仍有活动性出血，且保守治疗无效，考虑为复发，如仍有出血或者术中因各种原因无法彻底止血，则予以局部填塞后，完善准备改为全身麻醉手术止血，如仍效果欠佳，酌情采用超选择性动脉栓塞。

1.3 观察指标 统计出血部位、手术时间、治疗效果及术后并发症等情况。以术后72小时内是否再次鼻腔活动性出血作为治疗效果的依据，术后并发症包括鼻腔粘连、鼻中隔穿孔、鼻眼、鼻颅底损伤等各种情况。本资料只纳入首次手术数据，再次手术治疗数据不纳入统计，同时本组调查排除肿瘤、血液系统疾病、外伤等。

1.4 统计学方法 数据处理用SPSS 19.0软件，计量资料符合正态分布，以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验，检验水准：α=0.05，双侧检验。

2 结  果

2.1 出血部位的构成 鼻中隔出血分布最多（29.53%），其次是嗅裂（25.81%）和下鼻道后穹隆（22.33%）。见表1。

2.2 两组手术时间的比较 等离子组平均手术时间为（23.54±7.18）分钟，对照组手术时间为（33.72±9.61）分，比较差异有统计学意义（t=12.507，P<0.001），等离子组手术时间更短。

2.3 两组治疗效果的比较 所有患者均治愈出院。等离子组治愈218例，复发6例，治愈率97.32%，对照组治愈195例，复发11例，治愈率94.66%，两组比较差异无统计学意义（χ2=2.002，P=0.157）。

2.4 两组并发症发生率的比较 等离子组鼻腔粘连9例，鼻中隔穿孔4例，并发症发生率为5.80%（13/224），對照组鼻腔粘连7例，并发症发生率为3.40%（7/206），两组比较差异无统计学意义（χ2=1.400，P=0.237）。

3 讨  论  等离子刀是近年来广泛使用的一种手术设备，广泛运用于耳鼻咽喉头颈外科[2]、泌尿外科[3]、眼科[4]、口腔颌面外科[5]等科学领域，取得了较好的效果。在难治性鼻出血的治疗中也取得了较好的效果[6]。

本研究显示最常见的出血点是鼻中隔、嗅裂、下鼻道后穹隆及中鼻道，与目前的文献报道基本一致。杨钦泰等[7]研究发现，最常见的难治性鼻出血部位位于下鼻道穹窿、嗅裂、中鼻道后端、鼻中隔偏曲区域。吴彦桥等[8]根据鼻腔解剖认为蝶腭动脉分支鼻后中隔动脉位于鼻中隔后下端，颈内动脉的分支筛前动脉分布于嗅裂，而下鼻道后穹隆来源于蝶腭动脉鼻后外侧动脉下鼻甲支，中鼻道分布蝶腭动脉鼻后外侧动脉的中鼻支、筛泡的筛前动脉分支以及位于沟突的鼻后外侧动脉分支。根据常见的出血部位构成及解剖结构特点，我们认为在难治性鼻出血的探查时，可以从前向后直至鼻咽部，以探查鼻中隔、后鼻孔及鼻咽部的情况，然后根据后鼻孔血液的来源，探查外侧壁或鼻腔内侧壁，内侧壁主要检查嗅裂与蝶筛隐窝，外侧壁则先探查下鼻道，然后探查中鼻道，直至可见明显出血点，通畅出血点为动脉出血，在静止期时可见少许突出于黏膜的血管断端，用吸引器触碰常会诱发出血。在探查嗅裂时可以用利多卡因肾上腺素小棉片推开嗅裂或外移中鼻甲，以拓宽嗅裂，便于探查，探查下鼻道时可内折下鼻甲以便于检查及操作。容易遗漏的地方在下鼻甲前段，此处出血点常常在0°镜下难以发现，可用70°镜探查，或用吸引器反复摩擦，以诱发可能的出血。

本研究中所使用的等离子刀是美创M208刀头，刀柄细长，长度（117±1.5）mm，直径仅仅2.5 mm，覆盖了鼻腔任何部位，能在空间狭窄的部位进行操作，刀头形态为双叉前端，还可根据手术需要重新塑形及削减。而常见的出血点嗅裂、下鼻道后穹隆及中鼻道都是空间狭窄的部位，在此部位，传统的双极电凝难以打开，同时因体积较大，常常会遮挡内镜的观察，难以在直视下进行止血，容易出现盲目烧灼止血，这样降低了手术效率，增加了损伤的面积，同时也加重患者的痛苦。M208等离子刀无需像双极电凝一般要打开，止血将刀头双叉放到出血点两侧即可止血，操作更加方便。尤其是在中鼻道沟突后方或下鼻道前方，有解剖结构遮挡时，等离子刀头可以根据结构塑形，很容易达到止血效果，有效减少了手术时间，而双极电凝时，常常需要切除部分结构暴露出血点，从而增加了患者的损伤。当出血点位于下鼻道前段时双极电凝更显得无能为力，需要更大的损伤暴露才能止血。所以在术中，等离子刀的运用能有效减少手术时间，也能减轻患者术中的痛苦。

在止血效果方面，本研究发现，等离子刀与双极电凝效果相同，两组术后复发出血部位主要于嗅裂，因为嗅裂处部位狭窄，局麻时患者疼痛明显，有时难以彻底探查或止血不彻底，或者术中未能发现出血点，予以局部填塞，术后再次出血，其中有3例患者嗅裂出血汹涌，但是局麻探查患者耐受较差，同时血红蛋白较低，后改用超选择性血管栓塞，患者治愈出院。双极电凝还有2例是在下鼻道前段出血复发，二次手术改用等离子刀后顺利止血。本组研究对象以住院患者为主，患者一般住院72小时后无再次出血，予以出院，鼻腔黏膜功能等尚未痊愈，但临床工作中发现很少有短期内再次出血，故将治疗72小时内无再出血视为治愈，偶有患者术后半年到一年因再次鼻出血入院，考虑为再发而非复发。因此，本研究以对比手术器材效果为主，重点关注术后效果，故未将远期情况纳入统计。

本组病例的并发症主要是鼻腔粘连与鼻中隔穿孔，而鼻眼、鼻颅底等严重并发症均未出现，这主要是得益于鼻内镜辅助使得术者可以仔细观察，有效避免了误伤下鼻道的鼻泪管等重要结构。数据显示鼻中隔穿孔主要发生在等离子组，穿孔部位均在嗅裂的鼻中隔侧，穿孔均较小，约0.2 cm×0.2 cm。分析原因主要是部分患者该处鼻中隔骨性结构薄弱或者部分缺如，而在手术中为了避免止血效果不彻底，常常用刀头用力压迫，反复止血，术后又局部填塞压迫，导致了鼻中隔双侧局部黏膜坏死，同时填塞可能导致供血不足所致。因此在后来改进操作，术中明确出血点，不再用力压迫黏膜，同时避免反复过度烧灼，局部黏膜变白就停止，填塞采用较少的含抗生素软膏的吸收性明胶海绵，以保护创面为主，再无出现鼻中隔穿孔情况。此4例出现嗅裂处鼻中隔小穿孔患者，无自觉鼻腔不适症状，未予以进一步处理。而两组患者均出现鼻腔粘连，主要出现部位在总鼻道，很少位于出血部位，分析原因主要是出血部位一般术后有填塞的吸收性明胶海绵，可以避免粘连形成，而总鼻道实际上是内镜与器械进出鼻腔的部位，黏膜容易摩擦损伤导致粘连，其次是出血点判断不准确，对下鼻甲和鼻中隔广泛处理也容易引起粘連。故而手术中避免粗暴操作，保护鼻腔黏膜，同时仔细探查出血点，精准止血，能有效降低粘连的形成。

综上所述，我们认为采用等离子刀能达到传统止血设备同样的效果，而且能有效缩短手术时间，减轻患者痛苦，是一项值得推广的技术。

参 考 文 献

[1]  许锡鑫，张金星，王沪闽，等.经鼻内镜下治疗难治性鼻出血[J].中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2016，24（1）：56-57.

[2]  刘津，冯云，覃继新，等.鼻内镜下低温等离子技术在鼻前庭囊肿治疗中的应用[J].中国内镜杂志，2017，23（7）：6-10.

[3]  Skinner TAA，Leslie RJ，Steele SS，et al.Randomized，controlled trial of laser vs bipolar plasma vaporization treatment of benign prostatic hyperplasia[J].Can Urol Assoc J， 2017，11（6）：194-198.

[4]  李坤鹏，蔡燕文.低温等离子消融术治疗过敏性结膜炎疗效分析[J].中外医疗，2017，36（12）：73-75.

[5]  苗刚勇，肖旭平，谭志强.低温等离子射频技术在早期舌癌手术中的应用[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2015，22（12）：601-603.

[6]  Luk L，Mace JC，Bhandarkar ND，et al.Comparison of electrosurgical plasma coagulation and potassium-titanyl-phosphate laser photocoagulation for treatment of hereditary hemorrhagic telangiectasia-related epistaxis[J].Int Forum Allergy Rhinol，2014，4（8）：640-645.

[7]  杨钦泰，邓慧仪，王玮豪，等.难治性鼻出血隐匿出血部位的分布和治疗[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2016，23（10）：602-605.

[8]  吴彦桥，邸斌，李军，等.鼻内镜下难治性鼻出血出血点寻找及止血策略[J].山东大学耳鼻喉眼学报，2013，27（4）：1-3.

（收稿日期：2019-06-10 修回日期：2019-07-25）

（编辑：梁明佩）