重大疾病定义修订，如何做好投保决策?

王春琼

新版重疾定義规范是否对疾病的治疗方式赋予一定的弹性，以达到与医学技术进步相契合的效果，是值得期待的。

今年上半年，监管部门积极推进两项事关重疾险的修订工作，即重疾表修订和重疾定义修订。

重疾表，即重大疾病经验发生率表，用于产品定价和责任准备金评估。目前在用的，是2013年原保监会发布的《中国人身保险业重大疾病经验发生率表（2006—2010）》。随着我国经济社会的快速发展、医疗技术水平的不断提高以及人民群众消费需求的日益多元化，这套重疾表已经不能有效满足各方面的需要，亟须修订。新的重疾表预计将在明年5～6月发布和实施。

重疾定义，即重疾险的疾病定义。当下行业使用的，仍是2007年发布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》。但12年来，医学临床诊断标准和诊断技术在不断发展和革新，现行重疾定义规范中的部分内容已不能满足当前行业发展和消费者的需求，因此亟需进一步修订和完善。

不同公司对重疾的定义差异较大，表述较为晦涩难懂，容易造成销售误导和后续的理赔纠纷。

2007年4月3日，中国保险行业协会和中国医师协会联合完成的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》正式发布。这是我国针对重疾险建立的第一个规范性操作指南。该文件确定了25种高发重疾的标准定义，自此重疾险市场由无序走向规范，并摘掉了“保死不保生”的帽子，理赔纠纷大幅减少。

然而，此后这25种高发重疾的定义再无更新，一晃便是12载。这期间，国人的生活环境与生活习惯都发生了巨大改变，医学技术的发展也是日新月异，早先制定的重疾险疾病定义早已不适应当下市场环境。

与此同时，保险公司之间的竞争加剧，市场上重疾险产品不断创新发展，保障的平均重大疾病种类已达80余种，轻症30余种，中症20余种。25种标准重疾定义已经难以满足保险公司产品设计的需求。由于缺乏规范性文件的指导，保险公司承保病种的设置存在诸多问题，除规范外病种定义不一致，还有疾病保障重叠、堆砌发生率极低的病种、一病拆多病承保等问题，大大增加了消费者比较和理解产品的难度。

监管部门意识到了对重疾险的疾病定义进行规范、完善的重要性，于是着力推进重疾定义的修订工作，探索建立疾病定义管理长效机制。这也引起了大众广泛关注，其中，“甲状腺癌因赔付成本高企将被移出重疾或列为轻症责任”这一话题热度最高，市场片面解读为保险公司降低赔付成本之举，并以此来刺激消费者抓紧投保。

但据《上海证券报》报道，重疾险定义修订初衷并非降低保险公司赔付成本，而是为了适应医学发展的进步，修订方向是扩大保障范围，精准细化疾病定义，减少理赔纠纷，规范不合理行为。修订核心是对重疾进行分级设计，增加了轻症定义规范，保障程度反而会有所提高。这将有利于消费者进行产品选择，减少被误导的可能和理赔纠纷。

消费者更应关注重疾定义本身，因为只有弄清楚重大疾病保险究竟保的是什么，才能够明确自身保险权益。

对于此次重疾定义修订的影响，不少市场人士和消费者将焦点放在产品价格上，并对新旧产品如何选择，以及老产品是否适用新规等问题产生疑惑。

南方保险研究院认为，不应将重疾定义修订与产品价格简单联系起来，产品价格由风险发生率、费用率、利率决定，也受市场竞争程度影响。其中，风险发生率作为基础定价要素，主要依据重疾表，目前中国精算师协会正在开展重疾表修订工作。未来重疾险定价将综合重疾定义规范与重疾表来确定，但从实际来看，高发重疾并无太大改变，2007版本的重疾定义规范规定的6种必保重疾，在理赔中占比超过80%，25种标准定义重疾理赔占比更是超过95%。因此，未来重疾险价格不会有大幅变动。

其实，消费者更应该关注的是重疾定义本身，因为只有弄清楚重大疾病保险究竟保的是什么，才能够明确自身保险权益。根据官方定义，重大疾病保险是指被保险人在保险期间内发生保险合同约定的疾病、达到约定的疾病状态或实施了约定的手术时，保险公司给付保险金的健康保险产品。而实际中，很多人将之误解为“确诊即赔的很严重的疾病”，这也是很多理赔纠纷产生的原因所在。

保险中疾病的定义与临床医学定义的侧重点存在较大的差别。临床医学中的疾病定义是说明某种疾病是什么、临床表现有哪些等，目的是为治疗提供指导。而保险中的病种定义，主要告诉我们某种病在什么症状下、达到什么程度、进行了怎样的治疗才可以获赔。例如，现行的重疾定义下，冠状动脉搭桥术是指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植手术。而临床医学则不会对治疗技术进行限定，针对冠状动脉旁路移植手术，实际中很多已经不需开胸进行，而是通过腔镜等微创手术即可。

鉴于此，我们也发现，现行重疾定义对疾病治疗的手术方式进行限定不具合理性，它必然滞后于医学技术的进步发展。类似的重疾定义中疾病的诊断方式也是有滞后性的，不过2006年原保监会制定的《健康保险管理办法》对此有应对之策，其中第二十一条规定：保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医学技术条件的发展趋势;健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。

参照这一规定，新版重疾定义规范是否对疾病的治疗方式赋予一定的弹性，以达到与医学技术进步相契合的效果，是值得期待的。

消费者是否有必要等到重疾定义修订完善后再购买保险呢？

风险是不等人的。在保险消费过程中不应抱持“等”的态度，很多人等着等着就患病了，等着等着就错过投保机会了。消费者若真的担心现在的产品不如重疾定义修订后的产品好，可先够买足额的定期重疾险作为过渡，但须衡量自身的年龄和身体健康状况是否良好，若一般或较差，则应抓紧时间投保长期重疾险，避免错过末班车。

至于老保单会否适应修订后的新规范这个问题，目前并无相关消息。2007版重疾定义规范发布时，对此问题也未作出统一要求，而是在附则中表示，对本规范施行前签订的重大疾病保险合同，保险公司要做好相关服务工作。参照当时的市场做法，保险公司可能会对老客户的保单进行升级，或按照对客户有利的原则处理原有保单的理赔申请，即如果按照新规疾病定义赔付有利于客户，则按新规赔付;如果旧保单有利于客户，则按旧保单重疾定义进行赔付。

对此，相信监管部门会权衡各方利弊，作出应对之策，消费者不必过度担心。毕竟，重疾定义的修订目的就是方便消费者比较和选择产品，减少理赔纠纷。