学习叶天士医案用“泻肝安胃”法治疗糖尿病泄泻附验案四则

刘京本 杨九天

[摘要] 2型糖尿病是一种常见的内分泌疾病，糖尿病泄泻是其比较常见的并发症之一。目前西医临床对此尚无特效治疗方法，中医按现有的辨证分型治疗也尚不完全。该文阐述了“泄肝安胃”法治疗糖尿病泄泻的理论和经验，列举并分析了叶天士“泄肝安胃”治疗泄泻的医案并附笔者验案四则，认为“泄肝安胃”法是治疗糖尿病泄泻有效方法之一。

[关键词] 糖尿病泄泻;肝木克土;泄肝安胃;叶天士

[中图分类号] R587.1          [文献标识码] A          [文章编号] 1672-4062（2019）06（b）-0192-03

[Abstract] Type 2 diabetes is a common endocrine disease， and diabetes diarrhea is one of its more common complications. At present， there is no specific treatment for Western medicine， and traditional Chinese medicine is still incomplete according to the existing syndrome differentiation. This article expounds the theory and experience of "Xiegan Anwei" method in the treatment of diabetic diarrhea， enumerates and analyzes the case of Ye Tianshi's "Xiegan Anwei" to treat diarrhea and attaching a case to the author to examine the case. The "Xiegan Anwei" law is four of the effective ways to treat diabetes diarrhea.

[Key words] Diabetes diarrhea;  Ganmu Ketu; Xiegan Anwei; Ye Tianshi

糖尿病是一种与遗传因素有关又与多种环境因素相关联的全身性慢性内分泌代谢疾病，是由于体内胰岛素的绝对或相对不足而引起糖、脂肪、蛋白质的代谢紊乱，其主要特点是高血糖和尿糖，临床常表现为多饮、多尿、多食及疲乏、消瘦等，该病病程绵长，调治失宜容易并发多种急性合并症以及慢性神经和血管合并症。作为糖尿病的常见并发症之一，糖尿病泄泻主要由糖尿病患者植物神经病变累及自身消化系统所致。有资料显示糖尿病泄泻发生率为15.6%～20.0%[1]。其严重影响糖尿病患者的日常生活质量，并给患者带来生活和工作上的心理壓力。

1  糖尿病泄泻的诊断特点和西医对于糖尿病泄泻的临床治疗

糖尿病性泄泻是一种顽固性腹泻，主要患病人群多是40岁以上的中老年人，症状通常表现为半稀便或稀水样便，严重者呈水样，严重者1 d多达5～10余次，且一般不会产生明显腹痛症状，泄泻常为间歇性，有时会与便秘交替出现，但一般来说泄泻的严重程度要较其他泄泻病的症状为轻。但也必须防止如果糖尿病患者泄泻频繁，可导致水电解质平衡失调，出现低钾、低钠、低蛋白血症等，有些患者易出现低血糖反应，甚至可诱发糖尿病酮症酸中毒等急症。

西医治疗糖尿病泄泻首先要把患者的血糖控制在正常的范围内，这是根本，西药基本对症治疗。多采用盐酸洛派丁胺、蒙脱石散及盐酸黄连素片等止泻药物;双歧杆菌活性制剂等调节道菌群药物以及维生素B1、B12及甲钴胺等营养神经药物[2]。对于糖尿病泄泻合并高血压的患者有学者提出使用钙通道阻抗剂即可止泻又可降压[3];基层常规治疗多选用口服整肠生等调节双岐杆菌的药物。然而以上治疗方法停药后又会迅速复发，临床效果均不理想。

2  中医对于糖尿病认识和对糖尿病泄泻的临床治疗

中医古籍中虽然未记载糖尿病一词，但关于消渴病的记载与现代糖尿病病因及中后期临床表现基本吻合。消渴最早见于《素问·奇病论》，其言：“帝曰：有病口甘者，病名为何？何以得之？岐伯曰：此五气之溢也，名曰脾痹。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者，令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。治之以兰，除陈气也。”岐伯指出消渴由脾痹转化而来，患者发病原因，临床表现和治疗药物。

《河间六书》中提出三消论：“若饮水多而小便多者，名曰消渴，若饮食多而不甚饥，小便数而渐瘦着，名曰消中。若渴而饮水不绝，腿消瘦而小便有脂液着，名曰肾消。从古籍论述来看，消渴病人临床多表现为肥胖而渐瘦、中满、嗳气、多饮、多食、多尿等症状。这与现代糖尿病患者临床表现极为相似。所以古人对于“消渴病”的论述即为今之糖尿病;故糖尿病泄泻应归于中医消渴病伴发泄泻范畴之内。应为古人“泄泻”“濡泄”“飧泄”“溏泄”等病名。

《素问·阴阳应象大论》有“湿盛则濡泄”，指湿盛伤脾的泄泻;《素问·脏气法时论》曰：“脾病者，身重，善饥，肉痿，足不收，行善瘛，脚下痛，虚则腹满肠鸣，飧泄食不化。” 指脾不健运，消化不良、临床表现出的一系列包括大便泄泻清稀，并有不消化的食物残渣的症状;《景岳全书·泄泻》曰：“泄泻之本，无不由于脾胃”;《医方集解》所云：“久泻皆由肾命火衰，不能专责脾胃”;脾失健运，故不思饮食、食不消化;脾肾阳虚，则成泄泻。

故当代医家认为消渴病伴发泄泻患者多为长期饮食不节，饥饱失调，或劳倦内伤，或久病体虚，使胃肠功能减弱，不能运化水谷，聚水为湿，积谷为滞，遂成泄泻。消渴日久，阴阳两虚，病久归肾。临床治疗上也将健脾益气，补益肾阳贯穿始终。对于脾胃气虚型糖尿病泄泻，治以健脾益气，升阳止泻，方用补中益气汤，人参健脾丸[4]，以及自拟方健脾止泻化毒汤[5];对于脾胃湿滞型，则以健脾渗湿止泻为主，方用参苓白术丸，七味白术散[6-7];对于脾肾阳虚型，治以温肾健脾，方用四神丸、附子理中汤[8-9];近年来也有学者报道用藿香正气滴丸治疗糖尿病泄泻，且有效率90%以上[10];也有用外治法治疗脾肾阳虚型泄泻的报道[11];其他如养阴益气法等不一一累述。

这些方法临床有一定疗效，亦存在一定的局限性。

3  “泄肝安胃”法治疗糖尿病泄泻的理论与实践

3.1  病因病机

阅读古籍与临床实践发现糖尿病泄泻不仅责之脾肾，亦与肝密不可分。明.吴昆《医方考》云：“泻责之脾，痛责之肝，肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻。”肝属木，脾（胃）属土，木能克土。而土得木而达之，所以正常时木能疏土，病变时肝旺则木盛，横克中土，胃气上逆，脾湿下注，呕恶泄泻。因此脾肾亏虚可致泄泻，肾阳虚，命门火衰可致泄泻，肝旺克脾土亦会导致泄泻。又陈无择在《三因极一病证方论·泄泻叙论》中提出：“喜则散，怒则激，忧则聚，惊则动，脏气隔绝，精神夺散，以致溏泄。”此明确阐明了情志失调亦可引起泄泻。《景岳全书·泄泻》曰：“凡遇 怒气便作泄泻者，必先以怒时夹食，致伤脾胃，故但 有所犯，随触而发，此肝脾二脏之病也。盖以肝木克 土，脾气受伤而然。”此进一步说明了情绪导致肝木克脾土而致泄泻。

2型糖尿病作为身心疾病，很多患者的发病与生活节奏的加快，焦虑，工作压力增大所导致的情绪紧张，情志不畅密切相关，然而情志不畅亦可导致肝气郁滞化火，从而横克脾土引发泄泻。

3.2  临床治疗

针对肝木横克脾土导致糖尿病人泄泻的临床现状，考查《素问·脏气法时论》云：“肝苦急，急食甘以缓之;肝欲散，急食辛以散之，以辛补之，以酸泄之”。此处明确指出当以酸性之品泄肝。 根据《素问·脏气法时论》的药性理论，研究叶天士《临证医案指南（卷六）泄泻》中治疗泄泻。

①张妪，腹鸣瞋胀，清晨瘕泄。先以熄风安脾胃方。人参、茯苓、木瓜、炒乌梅、炒菟丝子。

又泄肝醒胃方、吳茱萸、生白芍、炒乌梅、人参、茯苓[12]。

这里叶氏用了“熄风安脾胃”“泄肝醒胃”的说法。

②朱案。消渴干呕，口吐清涎，舌光赤，泄泻，热病四十日不愈，热邪入阴。厥阳犯胃，吞酸不思食。久延为病伤成劳。

川黄连、乌梅、黄芩、白芍、人参、诃子皮[12]。

这里叶氏治的是消渴病合并泄泻，即今日之糖尿病泄泻。

③某。腹鸣晨泄，巅眩脘痹，形质似属阳不足。诊脉小弦，非二神，四神温固之症。盖阳明胃土已虚，厥阴肝风振动内起，久病而为飧泄。用甘以理脾，酸以制肝。人参、茯苓、炙草、广皮、乌梅、木瓜[12]。

此列叶氏更详细的记录了诊疗思路，酸以泄肝：乌梅，木瓜，白芍，诃子之属;甘以安脾胃：人参、茯苓、炙甘草、陈皮等。

3.3  案例4则

①单纯泄泻案（兼肾阳虚）：患者，男，55岁，2017 年4月11日首诊。2型糖尿病病史9年，规律服用降糖药物，空腹血糖控制在6～7 mmol/L。反复腹泻3个月，3～4次/d，多则6～7次/d、粪便稀薄，，多次查便常规、便培养、肠镜，均为阴性。曾服肠泰合剂等药未见明显好转。平时口苦心烦，面黄，舌淡红，苔薄白，脉弦。辨证为肝旺脾虚，治以泄肝安胃。党参12 g，茯苓12 g，黄芩炭10 g，炙甘草8 g，炒白芍12 g，木瓜10 g，乌梅20 g。 7剂，水煎服，7剂后大便次数明显减少，仍觉便稀，守方去黄芩炭，改菟丝子12 g，继服14剂后，便质正常，1次/d。后随访到年底，大便均正常。

②泄泻伴呕吐案（兼阴虚）：患者，女，58岁，2017年10月23日就诊。2型糖尿病10年，规律服药，血糖控制平稳，上周出现呕吐腹泻，每日大便3～4次小腹隐痛，呕吐时作时止，食不慎则大便溏。今餐后血糖9.4 mmol/L，全身乏力，潮热盗汗，遇热颈汗出，伴口渴，时而急怒，时舌体轻痛。舌红，苔黄干，脉沉。辨证：心肝火旺，中土不足，兼阴虚。方药：炒白芍12 g，麦冬10 g，木瓜10 g， 炒扁豆12 g，炒山药20 g，制鳖甲10 g（先下）， 制龟板10 g（先下）14付水煎服。药后大便1～2次/d，未再呕吐。

③泄泻伴腹胀案（寒热错杂）：患者，男，66岁，  2018年1月12日就诊。2型糖尿病15年，现注射胰岛素，血糖控制平稳，腹胀腹泻3月，每日大便5～6次，小腹胀满难忍，大便溏软，5次/d左右，排出不畅。急燥易怒，头汗出，下肢畏寒。舌淡红，苔黄，脉弦尺弱。平素饮酒。辨证：肝火旺，脾气虚，上热下寒。方药（取乌梅丸意）：党参12 g，茯苓10 g，炒扁豆12 g，乌梅20 g，木瓜10 g，黄连5 g，桂枝5 g黑顺片5 g（先下），干姜3 g，14付水煎服。药后大便1次/d成型，腹胀逐渐消失。

④泄泻伴胁痛案（兼肝阴虚）患者，女，64岁，2018年9月25日，2型糖尿病伴胆囊炎8年，遇冷腹泻，每天大便4～5次，溏泄不成型，右胁下胀痛，轻恶心，返酸，纳少，咽不爽，有痰，双足畏热，舌暗红，苔黄干腻小裂纹，脉弦细。今日餐前血糖：6.1 mmol/L。辨证：肝阴不足，中阳亏虚。方药：桂枝6 g，花粉15 g，金钱草20 g，瓜蒌皮15 g，竹茹6 g，炒白芍12 g，炒扁豆15 g，炒山药30 g，乌梅15 g，14付水煎服用，药后大便1次/d。成型。仍纳少，加党参12 g继服14付。纳转佳。随方加减调理2月胆囊炎未在发作。

按：患者素体肝旺脾虚，治疗以泄肝安胃为主，其中党参甘温，健脾助运;茯苓甘淡利湿;炙甘草补脾益气，三药合用亦有四物之意，亦有白扁豆，炒山药和中化湿，共治土虚，脾胃不虚，则肝木虽强，亦无乘脾之患。炒白芍酸敛柔肝;木瓜性温味酸，和胃化湿;乌梅酸涩肠治久泻。参苓草与芍瓜梅合用，使脾得健运，肝得疏泄。且有芩连燥湿泻热，菟丝子，黑顺片温补肾阳。鳖甲，龟板滋阴潜阳。诸药相伍，使肝能疏泄，而脾胃气机升降协调，水液运化正常而泻自止。

4  小结

糖尿病虽然与患者暴饮暴食，运动量少等不良习惯密切相关，但其作为身心疾病，亦与现代人生活节奏加快，精神压力较大，从而导致肝气郁结，肝火炽盛密不可分。古人认为，消渴先发生于上焦，日久祸及中焦，耗伤脾胃之阴，阴损及阳，脾气亦虚，清气不升，水湿内停，加之肝气横逆，肝木克脾土，则下趋于肠而导致腹胀和泄泻。“泄肝安胃”法通过调节肝胃关系从而在治疗糖尿病泄泻，此法为糖尿病泄泻的治疗提供了新的思路。

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（收稿日期：2019-03-29）