2型糖尿病合并高血压的维持性血液透析患者透析过程中血压的临床特点

郭学娜

[摘要] 目的 探讨2型糖尿病合并高血压的维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者透析过程中血压的临床特点。方法 选取41例MHD高血压患者，根据患者是否合并2型糖尿病分为糖尿病组（n=21）和非糖尿病组（n=20）。分别检测两组患者临床及生物学指标、透析过程中收缩压和舒张压的平均值及血压变异系数。结果 糖尿病组和非糖尿病组比较脉压差（P=0.00），收缩压平均值（P=0.00），舒张压变异系数（P=0.14），NT-proBNP（P=0.00）差异有统计学意义（P<0.05）。结论 糖尿病MHD患者透析过程中血压较非糖尿病MHD患者有显著差异。

[关键词] 维持性血液透析;糖尿病;高血压

[中图分类号] R692.5          [文献标识码] A          [文章编号] 1672-4062（2019）06（b）-0053-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical characteristics of blood pressure during dialysis in patients with type 2 diabetes mellitus complicated with hypertension and maintenance hemodialysis（MHD）. Methods 41 patients with MHD hypertension were enrolled. The patients were divided into the diabetic group（n=21） and the non-diabetic group（n=20） according to whether the patients had type 2 diabetes. The clinical and biological indicators of the two groups， the mean value of systolic and diastolic blood pressure during dialysis and the coefficient of blood pressure variation were measured. Results The pulse pressure difference （P=0.00）， mean systolic blood pressure （P=0.00）， diastolic blood pressure coefficient of variation （P=0.14）， and NT-proBNP （P=0.00） were statistically different between the diabetic group and the non-diabetic group（P<0.05）. Conclusion The blood pressure of diabetic MHD patients is significantly different from that of non-diabetic MHD patients during dialysis.

[Key words] Maintenance hemodialysis; Diabetes; Hypertension

近年來糖尿病引起的终末期肾病肾衰竭的患者快速增长，一些研究发现糖尿病患者较非糖尿病患者的死亡率更高，糖尿病是尿毒症患者死亡率高的最主要危险因素[1]。该研究对糖尿病合并高血压的血液透析患者的透析过程中血压的临床特点进行探讨，现报道如下。

1  对象与方法

1.1  研究对象

随机选取航空总医院血液净化中心近期无急性心血管事件及心律失常的41例确诊患有高血压的维持性血液透析患者，男21例，女20例，平均年龄（58.8±11.6）岁;透析3个月以上，每周高通透析3次，每次4 h，KV/V>1.4，心功能1～3级（NYHA分级），糖尿病患者糖化血红蛋白均小于7.5%，血糖控制良好，均使用自体动静脉内瘘。根据是否患糖尿病分为糖尿病组21例，非糖尿病组20例。引起肾衰竭的疾病包括糖尿病肾病、慢性肾小球肾炎，高血压肾病、多囊肾。两组年龄、透析龄、干体重、脱水量、KV/V等差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

1.2  观察方法和指标

2017年6月分别对研究对象采集透析前外周静脉血，主要检测指标包括：尿素清除指数（KV/V），血肌酐（SCR），血红蛋白（HGB），白蛋白（ALB），N末端脑钠肽（NT-proBNP），超敏C反应蛋白（hsCRP）等。

血压测量：所有患者血液透析前均平卧位休息10分钟后测量非内瘘侧血压，透析过程中每小时及结束后测定血压并记录，连续记录2周，分别求收缩压、舒张压、脉压的平均值，及透析过程中收缩压变异系数及舒张压变异系数（变异系数CV=血压标准差与均值的比值）。

1.3  统计方法

应用SPSS 17.0统计学软件处理数据，计量资料用（x±s）表示，符合正态分布的运用独立样本的t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  两组血压的比较

糖尿病组和非糖尿病组比较脉压差，收缩压平均值，舒张压CV差异有计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2  生化结果的比较

糖尿病组和非糖尿病组比较NT-proBNP差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3  讨论

近年糖尿病导致尿毒症的患者在我国呈明显增长趋势，研究发现在我国大中城市中，糖尿病已经逐渐取代慢性肾炎，成为导致尿毒症的第一大病因[2]。许多研究发现糖尿病MHD患者更易患心脑血管疾病，死亡率较非糖尿病MHD患者更高[3]。Racki等对100例非糖尿病MHD患者和44例糖尿病MHD患者进行6年随访，糖尿病MHD患者生存率明显低于非糖尿病患者，心、脑血管并发症及外周血管病为糖尿病MHD患者死亡的主要因素[4]。董芍芍观察30例糖尿病MHD患者，合并高血压及心血管并发症较非糖尿病MHD患者明显升高[5]。

高血压是维持性血液透析（MHD）患者最常见的并发症之一，长期的高血压会造成左心室肥大，左心室扩大，心肌缺血及心力衰竭，导致心血管疾病患病率、死亡率增加[6]。脉压（PP）提示动脉顺应性及僵硬度，PP增高提示动脉顺应性下降，僵硬度升高，是死亡和心血管事件的独立危险因素[7]。张国娟等[8]观察36例稳定维持性血液透析患者，分为糖尿病组及非糖尿病组，发现糖尿病组透析前血压明显高于非糖尿病组，平均舒张压无明显差异，糖尿病组患者透析后舒张压下降幅度明显高于非糖尿病组，低血压的发生率明显升高。该研究发现糖尿病患者透析过程中SBP平均值及PP较非糖尿病患者增高明显，而DBP与非糖尿病患者无明显差别，与文献报道一致。可以得出糖尿病MHD患者显著增高的SBP是造成PP增高的主要原因。越来越多的研究发现，血压变异（BPV）与心脑血管事件密切相关，透析过程中血压变异与死亡率相关。Methods.We等[9]分析了德国1255糖尿病血液透析患者的数据得出透析中血压变异是心血管疾病死亡的预测因子。本研究显示糖尿病与非糖尿病患者相比，随着超滤量的增加，舒张压逐渐下降，透析过程中舒张压变异系数明显高于非糖尿病患者，提示透析过程中糖尿病组患者舒张压波动较大，考虑这与糖尿病患者动脉僵硬度及自主神经调节功能异常有关。因此糖尿病MHD患者应控制血压，尤其是收缩压，同时注意舒张压下降幅度，降低PP有利于改善糖尿病MHD患者的预后。

大量研究显示NT-proBNP是反映体内心肌细胞受到容量负荷和压力负荷的最敏感和特异性指标，作为心血管疾病诊断、治疗及预后评价指标[10]。SUN等[11]的前瞻性研究发现NT-proBNP是预测心血管猝死、充血性心力衰竭、心肌梗死、脑卒中等发病率、病死率的重要指标。赵娜等[12]发现MHD患者中NT-proBNP水平普遍显著升高，并且与左心室功能密切相关，是一个早期增大及评估患者心功能的重要标志物。林建春等[13]发现糖尿病患者的NT-proBNP浓度及合并左室扩大明显高于非糖尿病患者。该研究中糖尿病组透析前NT-proBNP浓度较非糖尿病组明显升高，与文献报道一致。这可能与糖尿病患者因为血糖的影响更容易出现高容量负荷、高血压、高血糖，导致心肌肥大、室壁增厚、心室扩大，刺激NT-proBNP分泌明显增加有关。

综上所述，该研究显示糖尿病合并高血压的MHD患者收缩压平均值、脉压差舒张压变异系数、NT-proBNP等方面均较非糖尿病MHD患者有显著差异，而血压、脉压、血压变异系数、心功能均与患者预后及死亡率相关，这可能是导致糖尿病MHD患者高死亡率的原因。

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[5]  董芍芍.影响糖尿病肾病尿毒症预后的相关因素及防治的探讨[J].安徽医学，2005，26（2）：122-123.

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[12]  赵娜，秦晓新，翟红霞.维持性血液透析患者血浆NT-proBNP水平与心功能评价的相关性研究[J].Chineses Journal of intergrative medicine on cardio-cerebrovascular disease，2012，10（12）：1436-1437.

[13]  林建春，于华.脑钠肽前体对于糖尿病透析患者心功能评价的临床意义[J].武警医学，2013，24（5）：417-419.

（收稿日期：2019-03-19）