老年睑板腺功能障碍蠕形螨感染率及茶树精油联合氟米龙的疗效

吴 越，郭晓红，桂孟芳，马 蓉，陈 侃，冯雪艳, 王育文

0引言

蠕形螨导致的睑缘炎性反应常累及睑板腺开口处组织，导致睑板腺分泌异常，进而引起睑板腺功能障碍。寄生于睑缘的蠕形螨主要有毛囊蠕形螨和皮脂蠕形螨，毛囊蠕形螨主要寄生于睫毛毛囊，皮脂蠕形螨寄生于皮脂腺[1]。蠕形螨在人体的感染率为23.8%～90.0%，睫毛根部袖套样鳞屑体征的患者蠕形螨检出率高[2]。目前治疗手段上仍局限于睑板腺疏通、激素抗生素和人工泪液等，由于部分睑板腺功能障碍(meibomian gland dysfunction，MGD)不仅与局部细菌感染相关，还合并蠕形螨感染，局部使用抗生素效果欠佳，病情易迁延、反复。有文献报道茶树精油(tea tree oil，TTO)治疗眼部蠕形螨感染有效[1，3-4]，TTO是从桃金娘科互叶白千层的枝叶中提取得到的天然香料油，其有效成分是松油烯醇-4，能杀灭螨虫[5]，对许多细菌、真菌、病毒也具有杀灭或抑制作用[6-10]，能缓解睑缘、角结膜炎症状，改善泪膜稳定性[2]。目前国内外少有激素联合TTO治疗蠕形螨相关MGD的报道，本研究拟通过TTO湿巾、激素联合治疗蠕形螨相关的MGD并观察其疗效，现将研究结果报告如下。

1对象和方法

1.1对象回顾性病例对照研究。选择2017-09/2018-03在宁波市眼科医院门诊就诊的MGD患者59例118眼，其中男21例42眼(26%)，女38例76眼(74%)，年龄50～80(平均60.5±13.6)岁。MGD诊断标准：患者存在眼部烧灼感、异物感、干燥感、眼痒、视疲劳、视力波动和流泪等症状，体征包括睑缘形态改变和(或)睑板腺分泌异常，如睑缘充血、变钝、肥厚，睑板腺开口堵塞或脂帽形成，睫毛根部呈袖套状改变，睑酯呈混浊油状或牙膏状，Marx线前移。排除标准: 有全身免疫系统疾病者；前部睑缘炎、特应性睑缘结膜炎、病毒性角结膜炎、过敏性结膜炎、细菌性角结膜炎等感染性角结膜炎感染者，眼瘢痕性类天疱疮及急性睑腺炎；排除抗青光眼药物、抗抑郁药物、抗雄激素药物使用史、严重的心脑血管疾病、肝肾功能不全患者。

1.2方法对所有患者先行蠕形螨数量检查，发现38例76眼患者睫毛蠕形螨镜检为阳性，21例42眼患者睫毛蠕形螨镜检为阴性。对睫毛蠕形螨阳性患者38例76眼进行症状评分、蠕形螨数量、泪膜破裂时间(tear break-up time, BUT)、角膜荧光素染色(fluoreseein staining, FL)、Schirmer I试验(Schirmer I a test，SIaT)等检查。所有检查均由同一名医师完成。所有患者均行睑板腺疏通，方法：嘱患者闭目平躺，热毛巾放于双眼上约15min；睑板腺夹子自睑板至睑缘处钳夹，促使睑板腺分泌物排出，分别行上下睑板腺挤压，擦拭分泌物后用生理盐水冲洗结膜囊,1次/wk，连续4wk。睑板腺疏通后睫毛蠕形螨阳性患者38例76眼按不同治疗方法分成三组: A组12例24眼，其中男4例，女8例，平均年龄59.5±14.2岁，使用0.02%氟米龙滴眼液滴眼3次/d，连续4wk；B组13例26眼，其中男5例，女8例，平均年龄61.2±12.9岁，使用TTO湿巾敷眼，2次/d，连续4wk；C组13例26眼，其中男4例，女9例，平均年龄60.7±13.3岁，用0.02%氟米龙滴眼液滴眼3次/d联合TTO湿巾敷眼2次/d，连续4wk。三组患者平均年龄和性别比较差异均无统计学意义(F=0.104,P=0.901;χ2=0.177,P=0.915)。本次研究经宁波市眼科医院伦理委员会审核通过，患者均获知情并签署同意书。

1.2.1蠕形螨检查方法参照孙旭光等[11]改良的抽样镜检方法，每例患者裂隙灯下采样，每睑拔3根，双眼共采集12根睫毛，置于载玻片上，滴1滴香油，光学显微镜下观察记录蠕形螨数量，分别统计每个眼睑3根睫毛上蠕形螨检出的数量。

1.2.2眼部症状评分标准干涩感、异物感、视物模糊、疼痛、眼红、畏光、流泪、眼痒、分泌物增多和口干，存在1项记1分，累加计算总分( 0～10分)[12]。

1.2.3泪膜破裂时间荧光素钠滤纸条染色后在裂隙灯显微镜钴蓝光下观察患者从睁眼开始到出现第一个泪膜破裂斑的时间，连续3次最后取平均值，以BUT<10s为异常。

1.2.4角膜荧光素染色用无菌生理盐水润湿荧光素试纸条后，在下睑结膜囊内涂抹，叮嘱患者眨眼3～4 次，观察角膜上皮荧光素染色情况，共3 分，分别是无染色为0 分；有少量散在点状染色于角膜上为1 分；有较多点状染色于角膜上皮，未融合成片为2 分；角膜上皮片状染色为3 分。

1.2.5 SchirmerⅠ试验在双眼下结膜囊中外1/3 交界处置入泪液分泌试纸条，叮嘱患者轻轻闭眼或向下看，于5min后将试纸条取出，记录湿长。

2结果

59例118眼中38例76眼睫毛蠕形螨镜检为阳性，镜检螨虫见图1，蠕形螨检出率为64.4%。睫毛蠕形螨镜检为阳性的三组患者治疗后裂隙灯显微镜检查可见患者睑缘红肿消退，睫毛根部有少量或无鳞屑附着，睑板腺脂质呈半透明或颗粒状，结膜充血减轻，主观症状评分均较治疗前有改善，差异有统计学意义(t=3.36、2.71、3.34，P<0.05)。

2.1治疗前后蠕形螨数量比较三组患者治疗前蠕形螨数量比较差异无统计学意义(P=0.575)，治疗后蠕形螨数量三组间比较差异有统计学意义(P<0.01)。治疗后A组蠕形螨数量较治疗前差异无统计学意义(t=1.61，P=0.11)；B、C组较治疗前明显减少，差异有统计学意义 (t=8.36、5.93，均P<0.01)。治疗后三组蠕形螨数量两两比较，C组与A组比较差异有统计学意义(P<0.05)；C组与B组比较差异无统计学意义(P0.05)；B组与A组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 治疗前后BUT比较三组患者治疗前BUT比较差异无统计学意义(P=0.3421)，治疗后BUT三组间比较差异有统计学意义(P<0.01)。治疗前后比较，A组BUT差异无统计学意义(t=1.23，P=0.22)；B、C组BUT明显延长，差异有统计学意义(t=3.21、4.06，均P<0.05)；治疗后BUT两两比较，C组的BUT较A、B组显著延长，差异有统计学意义(均P<0.05)，A、B组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

图1镜检螨虫A：蠕形螨成虫，B：蠕形螨虫卵。

分组眼数症状评分(分)治疗前治疗4wk后螨虫数量(个)治疗前治疗4wk后BUT(s)治疗前治疗4wk后FL(分)治疗前治疗4wk后SIaT(mm/5min)治疗前治疗4wk后A组245.32±1.963.28±2.245.6±2.94.3±2.73.22±1.504.47±1.621.59±1.740.68±1.278.29±4.028.04±4.21B组264.33±2.012.83±1.986.7±3.01.2±1.53.89±1.644.71±1.831.42±1.880.39±1.428.15±3.868.46±4.14C组264.29±2.881.96±2.096.1±4.80.5±0.43.67±1.786.16±2.571.67±1.630.16±2.048.04±4.739.08±4.44 F1.5432.5680.55732.321.0885.0320.1370.6440.0220.374P0.22060.08360.575<0.010.34210.0090.87170.5280.9780.689

注：BUT：泪膜破裂时间； FL：角膜荧光素染色。A组：使用0.02%氟米龙滴眼液滴眼治疗；B组：使用TTO湿巾敷眼治疗；C组：使用0.02%氟米龙滴眼液滴眼联合TTO湿巾敷眼治疗。

2.3治疗前后FL评分比较三组患者治疗前FL评分比较差异无统计学意义(P=0.8717)，治疗后FL评分三组患者均较治疗前明显改善，差异有统计学意义(t=2.07、2.23、2.95，P<0.05)，治疗后FL评分三组间两两比较均无统计学意义(P0.05)，见表1。

2.4 治疗前后SIaT比较三组患者治疗前SIaT比较差异无统计学意义(P=0.978)，治疗后SIaT三组患者均较治疗前无明显改善，差异无统计学意义(t=0.21、-0.28、-0.82，均P>0.05)，治疗后三组间两两比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

3讨论

近年来发现MGD患者蠕形螨检出率远远超出预期，而且患者年龄越大，蠕形螨检出率越高。陈迪等[13]报道MGD患者蠕形螨的阳性率为86.4%，本研究MGD患者蠕形螨感染率为64.4%，与以往研究相近。蠕形螨相关的MGD的治疗首先是驱螨，陈迪等[13]采用0.1%氟米龙滴眼液配合妥布霉素地塞米松眼膏每晚擦拭睑缘4wk，蠕形螨数量明显下降(Z=-4.623，P<0.01)。高莹莹等[14]采用5% TTO眼膏治疗蠕形螨相关睑缘炎，驱螨效果显著(t=6.96，P<0.01)。Murphy等[15]和Koo等[16]对蠕形螨相关睑缘炎患者每晚用TTO洗面液擦洗睑缘，4wk后蠕形螨数量均显著减少(P<0.05，P=0.001)。本研究使用TTO的两组患者(B、C组)治疗后蠕形螨数量均明显减少(P<0.05)。激素、抗生素具有一定的抑螨作用，而TTO中所含的松油烯-4-醇可有效杀螨[6]，同时诱导螨虫迁移出毛囊、阻碍蠕螨交配，影响其生活周期[17]，抑制螨虫生长。从本次研究看，TTO驱螨效果更确切。

蠕形螨作为异物抗原可引起肉芽肿反应，诱导机体产生迟发型超敏反应，蠕形螨感染的MGD患者容易出现瘙痒、眼红、畏光、流泪、烧灼感等症状[18]。Nicholls 等[19]研究发现，每晚进行睑缘清洁后用5% TTO眼膏涂擦睑缘，3mo后91% 的患者症状好转。Koo等[16]对蠕形螨性睑缘炎患者每周用50% TTO擦洗眼睑，每天用10% TTO进行眼睑擦洗，4wk后OSDI评分由34.5±10.7分降至24.1±11.9分(P=0.004)。高莹莹等[14]用5% TTO眼膏治疗蠕形螨相关磷屑性睑缘炎4wk，75%患者不适症状消失，15.8%明显缓解，眼表症状显著改善(t=12.28，P<0.01)。以上文献提示TTO具有抗炎作用，能有效减轻睑缘及角结膜等炎症反应。激素可通过受体介导通路抑制炎症因子生成、下调促炎介质、诱导淋巴细胞凋亡等途径达到抑制眼表炎症目的，柯兰等[20]妥布霉素地塞米松眼膏联合5% TTO治疗蠕形螨性睑缘炎，14d后眼红、畏光、流泪、烧灼感4项临床症状评分明显低于对照组(凡士林配置的TTO眼膏)(Z=-3.75、-2.39、-2.55、-2.82，P<0.05)。本研究三组患者治疗后眼红、眼痒、烧灼感等症状均得到显著改善(P<0.05)，与以上报道相似，提示低浓度氟米龙滴眼液联合TTO湿巾可有效改善蠕形螨引起的MGD眼表症状。

MGD患者的睑脂成分中游离脂肪酸增加，游离脂肪酸具有上皮毒性和刺激性，可引起泪膜稳定性下降和眼部不适症状。蠕形螨感染的MGD患者泪膜破裂时间短，容易出现角结膜上皮损害。Pinto-Fraga等[21]用0.1%氟米龙滴眼液治疗20例中重度干眼患者22d,显示氟米龙组BUT、FL的改善均优于聚乙烯醇组(P<0.05)。陈迪等[13]采用0.1%氟米龙滴眼液2次/d，配合妥布霉素地塞米松眼膏每晚擦拭睑缘连续4wk，治疗后BUT、FL显著改善(BUT：t=-4.705，P=0.000；FL：t=3.902，P<0.01), 提示激素可有效缓解干眼症状。本研究中氟米龙组治疗后BUT延长不明显(P>0.05)、FL有改善(P<0.05)，可能与氟米龙浓度较低、观察时间短等因素有关。Kim等[22]研究发现，螨虫阳性的睑缘炎患者泪液中的IL-17水平明显高于螨虫阴性者，提示螨虫感染会造成睑缘和眼表的炎性反应,破坏泪膜稳定性。Gao等[2]报道TTO能减轻蠕形螨引起的睑缘及角结膜炎症，改善泪膜稳定性，本研究TTO组和联合治疗组BUT和FL均较治疗前显著改善(P<0.05)，与以往报道相符。

本研究中在使用TTO湿巾后无患者出现过敏症状，联合治疗时氟米龙滴眼液能减少TTO导致的接触性变态反应，但激素存在继发青光眼、并发性白内障等风险，不主张长期使用。

本研究存在样本量少、随访时间短等不足。对于蠕形螨相关的老年MGD患者采用TTO联合氟米龙治疗的效果是否更优于常规治疗方法仍需大量的随机对照研究来证实。