曲安奈德在合并NPDR的白内障手术中的应用

2019-09-17张伟亮

国际眼科杂志 2019年9期

张伟亮，张薇，邵瑛

0引言

目前，随着接受白内障超声乳化手术的糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy，DR)患者逐渐增多，术后糖尿病性黄斑水肿(diabetic macular edema,DME)已成为DR患者术后低视力的重要原因之一[1]。研究表明，非增殖性糖尿病视网膜病变(NPDR)患者在接受白内障超声乳化手术后DME的发生率远高于普通白内障患者[2]。Mittra等[3]研究发现严重NPDR患者脉络膜血流量增加，随着病程的进展，特别是增殖性糖尿病视网膜病变(PDR)的患者，其脉络膜血管扩张和血流量增加导致了脉络膜厚度的增加,DME的发生率在此期间也是逐渐增高。曲安奈德(triamcinolone acetonide,TA)其抗炎作用在眼科已应用多年。目前公认的光学相干断层扫描(OCT)测量黄斑厚度的变化确实与视力损伤相关[4]，相比FFA检查更为准确。在观察研究黄斑区形态及脉络膜厚度时，我们选择了频域相干光断层深度增强成像(EDI SD-OCT)，这种检查方法有助于定性了解脉络膜血管结构以及定量测量脉络膜厚度的精细分析，从而推测TA在白内障术后对黄斑区形态干预的临床疗效(图1)。

图1正常人眼底EDI SD-OCT扫描效果，视网膜、脉络膜及浅层巩膜的各层结构清晰可见A：黄斑区的EDI SD-OCT扫描；B：视盘区EDI SD-OCT扫描。

表1 两组患者基本临床特征

组别例数年龄(x±s,岁)糖化血红蛋白(x±s,%)糖尿病病程(x±s,a) 性别(例,%)女男试验组4366.91±5.147.10±0.3411.19±3.722(51)21(49)对照组4467.05±5.066.90±0.3012.90±4.7123(52)21(48) t/χ20.2810.7260.4360.654P0.6790.3440.5280.323

注：试验组：在实施白内障超声乳化手术时后筋膜囊下注射TA；对照组：仅实施白内障超声乳化吸除手术。

组别眼数术前术后1d术后1wk术后2wk术后1mo术后3mo试验组410.83±0.100.33±0.150.19±0.080.16±0.070.12±0.040.12±0.04对照组370.86±0.130.35±0.160.28±0.090.32±0.100.31±0.090.18±0.04 t0.1130.1020.8541.6872.4430.685P0.4350.4890.2950.0910.0280.301

注：试验组：在实施白内障超声乳化手术时后筋膜囊下注射TA；对照组：仅实施白内障超声乳化吸除手术。

1对象和方法

1.1对象我院眼科2017-01/2018-12住院的白内障患者，根据1999年WHO的糖尿病诊断与分型标准、国际白内障CNP进行分级标准。所有患者入院后记录年龄、性别、糖尿病病史，化验HbA1c，经散瞳眼底检查和眼底荧光造影(FFA)。纳入标准：参照2002年国际眼科会议制定的分级方法，筛查出符合NPDR的患者90例90眼，男45例45眼，女45例45眼，其中顺利完成手术的患者共87例。随机选取43例患者为试验组，其余44例为对照组，两组患者的基本特征差异无统计学意义(P>0.05，表1)。术前所有受试患者均未发现有临床意义的黄斑水肿，中心黄斑区视网膜厚度(CMT)>300μm以上定义为有临床意义的黄斑水肿[5]。排除标准：高血压及其它全身性疾病如炎症、肿瘤、自身免疫性疾病等；青光眼、葡萄膜炎或脉络膜疾患；高度近视或远视眼；眼外伤史；内眼手术史；长期应用激素、免疫抑制等药物；手术前16wk内行眼内激光或眼内药物治疗。所有研究对象均为山西省境内汉族。这项研究是按照《赫尔辛基宣言》的原则执行的。研究方案得到了我院伦理审查委员会的批准，所有患者都向我们提供了书面的知情同意书。

1.2方法

1.2.1手术方法所有患者均由同一位手术经验丰富的主任医师行白内障超声乳化手术。术前冲洗结膜囊并采用聚维酮碘消毒，做透明角膜切口，环形撕囊后超声乳化吸除混浊晶状体，植入人工晶状体，吸除黏弹剂，水密手术切口。试验组患者在常规白内障超声乳化手术结束时，TA 40mg注入后筋膜囊下。对照组患者行常规白内障超声乳化手术，不注射TA。

1.2.2检查项目检查时间分别是术前1d，术后1d，1、2wk，1、3mo，术前、术后检查内容如下：(1)视力：包括远、近视力及最佳矫正视力(BCVA)，采用标准对数远视力表(Snellen视力表)进行检查评估，术前检查以能看清眼底为下限。根据公式LogMAR=Log(1/小数视力)，将小数视力转换成LogMAR视力后进行统计分析。(2)眼压：均采用Goldmann应用眼压测定仪测量，如果术后眼压超过21mmHg，则开始局部抗青光眼治疗。(3)OCT：采用第四代EDI SD-OCT机，准确测量CMT、黄斑中心凹下脉络膜厚度(SFCT)。

2结果

我们根据术后CME的进展情况排除2例，7例失访。最终，完成受试的患者共78例，其中试验组41例，对照组37例。

2.1两组术前术后BCVA比较两组术前及术后各个时间的BCVA差异有统计学意义(P<0.01)。术后1mo时试验组与对照组BCVA差异有统计学意义(t=2.443，P<0.05)，见表2。

组别眼数术前术后1d术后1wk术后2wk术后1mo术后3mo试验组4115.3±1.1017.3±2.1512.9±2.0814.1±1.8713.2±2.0414.6±1.96对照组3714.8±1.1316.3±2.1614.2±2.0913.3±2.1013.1±2.0914.8±2.04 t0.2670.2230.4450.2970.1400.125P0.6120.6350.5930.6340.8770.843

注：试验组：在实施白内障超声乳化手术时后筋膜囊下注射TA；对照组：仅实施白内障超声乳化吸除手术。

组别眼数术前术后1d术后1wk术后2wk术后1mo术后3mo试验组41181±23177±17183±30179±23186±17189±23对照组37178±19189±26201±28223±23227±12181±17 t0.8901.4321.5022.1282.4161.190P0.3230.1450.1390.0400.0230.285

注：试验组：在实施白内障超声乳化手术时后筋膜囊下注射TA；对照组：仅实施白内障超声乳化吸除手术。

组别眼数术前术后1d术后1wk术后2wk术后1mo术后3mo试验组41210±43223±37216±31244±40239±37196±33对照组37203±29213±36298±47378±53244 ±42191±31 t0.5711.4322.1652.7330.7860.768P0.6190.1450.0370.0090.4300.485

注：试验组：在实施白内障超声乳化手术时后筋膜囊下注射TA；对照组：仅实施白内障超声乳化吸除手术。

2.2两组术前术后IOP比较两组术前和术后各个时间的IOP比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

2.3两组术前术后CMT比较试验组术后各时间与术前比较，厚度无明显改变；而对照组术后1、2wk，1mo CMT与术前比较，明显增厚。并且在对照组中在术后2wk～1mo相继出现了4眼有临床意义的黄斑水肿(CMT>300μm)，发病率约11%。和我们查阅的文献基本一致[6]。术后2wk，1mo时，对照组CMT明显高于试验组，且出现黄斑水肿病例，差异均有统计学意义(t=2.128、2.416，均P<0.05)，见表4。

2.4两组术前术后SFCT比较通过EDI SD-OCT检查，在观察SFCT的指标中，我们发现对照组患者在术后1～2wk SFCT明显增厚；试验组中，术前及术后各时段SFCT无明显差异。在术后1、2wk时，对照组的SFCT比试验组增厚，差异均有统计学意义(t=2.165、2.733，均P<0.05)，见表5，图2、3。

3讨论

糖尿病患者中各种炎性因子的协同作用及在此基础上超声乳化手术刺激导致的血-视网膜屏障破坏和炎症反应所致的血管通透性增加是导致术后DME发生的主要原因[7]。单纯白内障超声乳化手术后的患者绝大多数黄斑囊样水肿症状不明显，视力损害轻微，一般术后2wk是病理性黄斑水肿最容易发生的时候，发生率为1.3%[7]，大多数患者在手术后3mo自行消退。故本研究将观察时间选择在术后1d～3mo。

目前对于合并糖尿病视网膜病变的患者，结膜下注射20mg的TA、TA联合局部醋酸泼尼松龙滴眼液、Tenon囊下注射均对白内障术后黄斑增厚有积极的预防作用[8-11]。此外，有学者研究发现，白内障术中玻璃体腔注射地塞米松缓释制剂(DEX;Ozurdex 700mg;Allergan)对已发生黄斑水肿有治疗作用，对未发生黄斑水肿有预防作用，且持续时间更长[12]。然而，对于预防糖尿病的DME方面的作用，检索到相关的文献有两项研究超声乳化术后立即玻璃体腔注射雷珠单抗可以预防DME[13-14]。有一项研究认为虽然在超声乳化术中注射贝伐单抗会导致术后早期无糖尿病视网膜病变或NPDR(无黄斑水肿)的患者的黄斑厚降低，但这种效果在3mo后将不再持续，此外，在随访期间的任何时间，BCVA和黄斑区体积(TMV)在两组间没有显著差异[15]。然而，遗憾的是我们尚未检索到关于对SFCT变化的观察研究。

EDI SD-OCT对脉络膜的形态学检查，在眼底疾病认识中已成为不可分割的一部分。目前对于DR及DME的患者，SFCT和脉络膜结构的变化是研究的热点。超声乳化术后通过EDI SD-OCT对脉络膜的观察，不仅可以清楚地看到毛细血管层，甚至可以看到巩膜前表面，虽然EDI SD-OCT是观察脉络膜的不二选择，但仍有自身的不足，屈光间质的混浊对EDI SD-OCT检查脉络膜影响非常大，其图像清晰度受到很大影响，甚至无法成像。本研究术前选取BCVA>0.10的患者为研究对象为的是得到清晰的EDI SD-OCT成像。以往的研究多数集中在黄斑区视网膜中，据我们所知，这项研究是第一次将后筋膜囊下注射TA应用于NPDR患者的白内障超声乳化术中，观察术后黄斑厚度、脉络膜厚度的变化。本研究结果发现此方法对术后黄斑水肿有积极的预防作用。

有报道指出：白内障超声乳化手术比小切口囊外摘除术造成的血-房水屏障的损伤小。完整的后囊可减少术后黄斑水肿的发生[16]，此外，术中能量的高低也影响黄斑水肿的发生。对于NPDR患者，由于各组炎性因子的作用，对手术的耐受性降低，同时由于手术加速炎症因子的释放，导致SFCT厚度和黄斑水肿的发生明显增加[17]。通过EDI SD-OCT的观察，对照组中CMT在白内障手术后有先增加，再降低的变化趋势，差异有统计学意义。对于SFCT变化较大的患者，CMT也较大，但发生时间与SFCT不完全吻合，迟发于SFCT变化1～2wk，提示DME的发生与SFCT密切相关[17]，CMT变化可能是SFCT的继发改变。本研究通过后筋膜囊下注射TA，试验组术后SFCT不会像对照组那样由于手术的影响而出现厚度变化，表明对SFCT的增厚有一定的预防作用，从而减轻CMT的变化。但脉络膜内的微循环变化及SFCT变化能否作为早期DME观察指标有待进一步证实。