当归四逆汤联合灸法治疗类风湿性关节炎临床研究

戴凤翔，邱联群

广东省第二中医院(广州510095)

类风湿性关节炎(Rheumatoid arthritis，RA)是一种以滑膜增生、血管翳形成及关节软骨破坏等为主要特征的慢性自身免疫性疾病。在我国，RA的发病率约为0.017%，患病率接近0.35%，且其患病率一直处于稳定上升的趋势[1]。RA作为一种慢性致残性疾病，其病情迁延并反复发作，导致RA 患者生活质量普遍偏低，且长期治疗给患者家庭及社会带来了沉重的负担[2]。目前，本病的西医治疗主要以非甾体抗炎药(Non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs) 、慢作用抗风湿药物、糖皮质激素以及生物制剂为主[3]。前三种药物易发生胃肠反应及肝肾损害，病人依从性差；而生物制剂价格昂贵，均限制了其在临床的使用。因而寻找一种有效、副作用小且价格合适的治疗，对RA患者来说十分必要。诸多实验证明，中医药可治疗类风湿性关节炎，其疗效较好且副作用小[4]，并可根据中医辨证论治原则进行个体化治疗。但由于目前研究方法及治疗标准不甚统一，中医药治疗RA的结果尚缺乏可信度，且可重复性较低。笔者在临床上予复方当归四逆汤联合传统灸法治疗类风湿关节炎证属肾虚寒凝者，临床收效较好，故特将具体研究方法及结果报道如下，以期拓展中医药治疗RA的思路，帮助临床多中心的建立，为更好更深入地研究中医药治疗RA提供一定的参考。

资料和方法

1 一般资料 将2017年1月至2019年1月就诊于我院门诊及住院部的类风湿性关节炎患者120例按照随机数字表法分成两组，每组60例。治疗组：男性患者14例，女性患者46例；年龄45～82岁，平均年龄(62.66±8.47)岁；病程3～301个月，平均病程(82.69±43.21)个月；关节功能Ⅰ级10例、Ⅱ级43例、Ⅲ级7例。对照组：男性患者18例，女性患者42例，年龄50～76岁，平均年龄(62.74±7.59)岁；病程5～264个月，平均病程(81.51±37.69)个月；关节功能Ⅰ级11例、Ⅱ级44例、Ⅲ级5例。治疗过程中，共脱落7例。对照组有2例因胃肠道反应结束治疗，有3例因转氨酶升高退出；治疗组有1例因白细胞减少退出，1例因转氨酶升高退出。两组患者一般资料比较无统计学差异性(P>0.05)，两组具有可比性。

符合2010年ACR和EULAR共同发布的《2010类风湿关节炎分类标准》[5]。符合国家中医药管理局2017年发布的《中医病证诊断疗效标准》中“尪痹”诊断标准，证属“肾虚寒凝”。症见：关节疼痛肿胀，晨僵，活动不利，畏寒怕冷，神倦懒动，腰背酸痛，俯仰不利，天气寒冷时加重，舌淡胖，苔白滑，脉沉细[6]。符合类风湿性关节炎中西医的诊断标准；近1个月内未使用过 NSAIDs、慢作用抗风湿药物、糖皮质激素以及生物制剂；无中药过敏史，依从性较好，可定期于门诊及住院部复诊，并签署知情同意书。排除标准：严重心肝肾功能不全者；合并其他结缔组织性疾病者；孕妇或哺乳期妇女。

2 治疗方法

2.1 对照组：予甲氨蝶呤10 mg/次，1次/周，口服；西乐葆0.2 g/次，1次/d，口服(必要时)；以3个月为治疗周期，3个月后评估其疗效。

2.2 治疗组：在对照组基础上加用当归四逆汤、灸法治疗。当归四逆汤加减：当归、桂枝各20 g，白芍、三棱、莪术、大枣、炙甘草各10 g，细辛6 g，附子15 g等。随症加减：若症见明显腰膝酸软者，酌加杜仲、牛膝、补骨脂等药物补肾强筋；若伴肢体麻木不适者，加用蜈蚣、鸡血藤等补血活血通络。煎服方式：适量水煎至400 ml，分早晚两次饭后30 min温服。中药治疗周期为3个月，3个月后评估其疗效。隔姜灸：取同次购买的新鲜生姜，制作成厚度约为1 mm，大小约2.5 cm×2.5 cm的鲜姜片。取穴肾俞及双侧足三里，每穴各施五壮，每壮燃尽时间为4 min，每穴共计施灸20 min，1次/d，6 d为1个疗程，一共6个疗程，每2个疗程间隔休息1 d。

3 疗效评价标准 根据美国风湿病学学会(American society of rheumatology,ACR)，以ACR达标率为核心疗效评定标准[7]。ACR20要求患者肿胀及触痛的关节个数(28个)有20%的改善，且以下5个参数中至少有3个改善达20%，即患者对疼痛的自我评价(VAS)；患者对目前疾病总体状况的自我评价(VAS)；医生对患者疾病总体状况的自我评价(VAS)；健康评估问卷(HAQ)；急性期反应物(ESR/CRP)；ACR50/70采用同样的标准分别定义50%-70%的提高。

临床观察指标：关节肿胀及压痛数目、关节疼痛评分(采用VAS数字评分法)、晨僵时间；实验室观察指标：类风湿性因子(RF)、血沉(ESR)、C-反应蛋白(CRP)；以及根据相关指标计算得出的疾病活动度评分(DAS28)评分[5]。不良反应:每个月定期复查肝肾功能及血尿常规以监测患者脏器功能。

结 果

1 两组治疗后疗效对比 治疗后治疗组ACR达标率较对照组更高，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 ACR达标[例(%)]

2 两组治疗前后关节疼痛评分及晨僵时间比较两组治疗后关节疼痛评分及晨僵时间均较治疗前有所下降，且治疗组下降程度大于对照组(P<0.05)。见表2。

3 两组治疗前后关节肿胀、压痛数目及DAS28评分比较 两组治疗后关节肿胀、压痛数目及DAS28评分均较治疗前有所下降，且治疗组优于对照组(P<0.05)。见表3。

表2 两组关节疼痛评分及晨僵时间比较

表3 两组关节肿胀及压痛数目及DAS28评分比较

4 两组治疗前后RF、CRP以及ESR指标水平变化的比较 两组治疗后RF、CRP以及ESR指标水平均较治疗前有所下降，且治疗组下降程度大于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组RF、CRP以及ESR水平变化

讨 论

“痹证”之名最早见于《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至合而为痹”。中医认为，痹病是由于人体营卫气血失调，风寒湿热等外邪袭入，导致经脉闭阻，气血运行不畅所致的一系列以肢体关节、肌肉、筋骨疼痛、酸楚、麻木、重着、肿胀、关节屈伸不利，甚至关节僵硬、畸形或累及脏腑等特征为主要表现的一类病症的总称[8]。朱良春教授认为，痹证的发生除与风寒湿热等外邪的侵袭相关之外，更常有阳气先虚、卫外功能降低的内因，提出 “益肾壮督治其本，蠲痹通络治其标”之标本大法[9-10]。肾为先天之本、水火之脏，督脉主督一身之阳，肾督亏虚，在内水湿不化，在外则卫外功能衰退，风寒湿邪易侵袭而入，发而为痹证，治当益肾壮督。诚如《类证自裁》所云：“总以补助真元，宣通经络，使气血畅通，则痹自已”。本研究予中医药联合中医特色灸法治疗，取穴二阳脉之肾俞及足三里，有通阳散寒，温肾壮元之效。痹者，闭也，其基本病机为正虚邪凑，风寒湿邪外侵，故治疗强调以“通”为要，首推仲景之桂枝汤；而寒湿之邪均为阴邪，可阻滞气血运行，血行不畅瘀留于脉内，则新血不生；故寒湿痹痛者，往往多兼有血虚，治疗上当以温经散寒为主，兼以补益。杜盼盼等[11]基于六经辨证理论，论治痹证，提出痹证后期伴见“手足厥寒，脉细欲绝”等症状者，可按厥阴寒证辨证，与当归四逆汤治疗。

当归四逆汤首见于张仲景的《伤寒论》，其由桂枝汤化裁而来，在原方基础上酌加通草、细辛等药物，临床应用广泛。现代药理研究表明，此方有改善血液循环，降低血液粘稠度等作用。韦国雨等[12]通过实验发现，与对照组相比，试验组(当归四逆汤组)具有明显改善关节冷痛，恢复关节功能、缓解晨僵的效用，这可能与其下调Wnt3a、β-catenin及BMP-2表达有关。方中桂枝为“少火生气”者，通血脉而开痹涩，佐以通草更增其通行血脉之效。现代研究发现，桂枝内的主要活性物质桂枝挥发油可通过调节Toll样受体与核因子-KB(NF-KB)信号通路从而发挥抗炎作用，且效果显著[13]。细辛，辛温,能启少阴之精而外交于太阳，解少阴之寒；当归养血活血，配以芍药可资中焦之血气，两者合用以补为通，则气血得行，血脉通畅；大枣、甘草益气和中，正气得健，则邪自除；全方共奏养血通脉、温经散寒之效，如此则阴阳血气通调而脉体自和，痹证得以自除。

《素问》记载，“是故风者百病之长也……不仁肿痛，当是之时。可汤熨及火灸刺而去之。”艾灸是一种通过点燃以艾条、艾柱为主的材料来温灼体表腧穴而发挥作用的中医特色疗法，其主要有温经散寒，行气通络，调节阴阳等作用。现代研究发现，艾灸可通过近红外辐射作用纠正机体紊乱状态，调控机体免疫力。并可调节血管舒缩功能，有活血化瘀、改善血液流变性的作用[13]。近期诸多实验显示，艾灸治疗可改善关节肿痛、晨僵等RA临床症状以及血沉、类风湿性因子等实验室指标，这可能与艾灸调节相关炎性细胞因子及蛋白的表达，促进滑膜细胞炎性损伤修复有关[14]，且隔姜灸在抑制NF-KBp65、NF-KBp50和IKK表达，促进HSP70表达上优于温和灸和直接灸，因而临床治疗RA效果更佳[15-17]。

本研究显示，较对照组而言，当归四逆汤联合灸法治疗可有效改善RA患者关节肿痛、晨僵症状以及DAS28评分、RF、CRP及ESR水平，说明当归四逆汤联合灸法治疗类风湿性关节炎能有效控制RA主要临床症状及体征，使疾病处于低活动状态。但本次研究不足之处在于纳入样本量较少，无法深入研究其作用机制，临床疗效难以复制，可建立多样本中心，与其他院所合作，共同探究其具体疗效及作用机制。