止咳平喘方治疗婴幼儿哮喘疗效及对患儿外周血树突细胞共刺激分子的影响*

李 欣，张 巍，申东东，任玉梅

1.河南中医药大学第三附属医院(郑州450000)；2.河南省中医院儿科(郑州450000) 3.河南中医药大学第二附属医院儿科(郑州450000)

婴幼儿哮喘是一种儿科多发的气道慢性炎症性疾病，以呼吸困难、咳嗽、胸闷、气促等为主要临床表现[1]。哮喘反复发作，发病率逐年上升，我国婴幼儿哮喘的发病率在1990至2000年期间从0.91%上升至1.54%[2]，严重影响患儿的身心健康。如治疗不当，可发展成为成年哮喘。目前，西医治疗以糖皮质激素、抗胆碱能药、白三烯受体拮抗剂为主，需长期服用，逐渐减量，但病情反复发作，且导致全身毒副作用[3]。探索既能预防重塑，又无显著毒副作用的治疗方案是治疗本病的热点。有学者认为免疫反应始动因子是树突细胞(Dendritic cells,DC)[4]，随着对DC作用的深入研究，发现DC对哮喘的发生发展意义重要。本病属中医“哮证”，祖国医学强调辨证论治，是肺脾肾三脏不足，痰饮留伏，搏结气道，外邪引动痰饮而发病，本虚标实，反复发作。随着中医药的快速发展，中医药在治疗婴幼儿哮喘方面凸显优势。而中药对哮喘中DC的影响报道少见。本次研究主要探讨止咳平喘方对婴幼儿哮喘疗效及外周血DC共刺激分子的影响，为本病防治工作提供新思路。

资料和方法

1 一般资料 选择我院2015年12月至2018年12月收治的118例哮喘婴幼儿患者，用随机数字表法分为对照组与观察组。对照组：59例，男性30例、女性29例；年龄5～34个月，平均年龄(25.64±5.92)个月；平均体重(16.28±4.84)kg，平均身高(103.64±8.53)cm；病情分级中轻度22例、中度25例、重度12例。观察组：男性31例、女性28例；年龄5～35个月，平均年龄(26.37±6.13)个月；平均体重(15.92±5.61)kg，平均身高(104.13±7.92)cm；病情分级中轻度20例、中度28例、重度11例；两组一般资料无统计学差异(P>0.05)。纳入标准：均符合《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》[5]中关于本病的诊断标准；年龄小于3岁；48h内发病，未见明显感染生化指标；排除其他引起喘息的疾病；无相关使用药物过敏史；无严重的系统性疾病。排除标准：伴毛细支气管炎、肺气肿、肺炎者；不能耐受中药，存在多种药物过敏者；近3个月用过对本研究疗效有干扰的药；心、肝肾等重要脏器功能不全，且患有系统疾病者；临床依从性差；严重营养不良及免疫缺陷病患儿；参加其他试验而影响结果者。本次研究获得伦理委员会批准，患儿家属掌握详细实施方案，签署同意书。

2 治疗方法

2.1 对照组：患儿给予布地奈德粉吸入剂100～400 mg/d。根据病情调整用量、抗病毒和对症治疗等情况。

2.2 观察组：在对照组基础上加服自拟止咳平喘方，即麻黄5 g，茯苓、炒白术、太子参、山药各15 g，杏仁、白扁豆、桔梗、辛夷、五味子、白果、炙紫菀各10 g，炙甘草6 g。若患儿哮喘发作严重时，可加前胡、白前各10 g，桑白皮15 g；若患儿阴虚，可加熟地、生地、阿胶各10 g，沙参15 g；若患儿发热，可加知母、石斛各15 g，黄芩10 g；若患儿痰壅气逆，可加苏子10 g、瓜蒌20 g，旋覆花15 g；若患儿气虚，可加党参、黄茋各15 g；若患儿咽喉不利，可加川贝、麦冬各15 g，射干10 g。水煎服每日1剂，100 ml，3次/d，30剂为1个疗程，连续治疗2个疗程。

3 疗效评价标准 显效：哮喘再发≤1次，症状及哮鸣音消失；有效：哮喘再发1～2次，症状及哮鸣音好转；无效：哮喘再发≥3次，症状及哮鸣音无改善、甚至加重。中医证候积分改善，按照症状程度积分，0分为无；2分为轻度；4分为中度；6分为重度。外周血DC表面分子、血清Th1及Th2水平检测：主要包括治疗前后外周血CD80、CD83、CD86、CD40HLA-DR、CD1a水平及辅助T淋巴细胞Th1、Th2水平。抽取静脉血，肝素抗凝，-20℃保存待测，采用PBS稀释血液样本1倍，放淋巴细胞分离液，离心，取血清，配制培养基，吸取膜层细胞培养。取细胞液1 ml加入流式细胞仪测定管，加1%多聚甲醛固定，流式细胞仪分析；治疗前后分别测定患者体液免疫水平，免疫球蛋白IgM、IgA、IgG和外周血细胞免疫水平CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平。以上试验均由本院检验科专业人员严格按说明书操作完成。

结 果

1 两组婴幼儿临床疗效比较 观察组显效25例，有效31例，无效3例，总有效率94.6%。对照组显效14例，有效35例，无效10例，总有效率83.1%，观察组总有效率显著高于对照组(P<0.05)。

2 两组中医症状积分比较 治疗后观察组中医症候积分(4.86±1.67)分，对照组(15.67±3.46)分；显著低于治疗前(15.86±4.12)分和对照组(9.74±2.53)分(P<0.05)；治疗前后观察组差值(10.79±3.54)分显著高于对照组的(5.86±2.42)分，(P<0.05)。

3 两组外周血DC表面分子水平比较 治疗后两组CD80、CD86指标显著低于治疗前(P<0.05) ，且观察组显著低于对照组(P<0.05)，两组CD40指标显著高于治疗前(P<0.05) ，且观察组高于对照组(P<0.05)，观察组HLA-DR显著低于对照组(P<0.05)，两组CD83、CD1a未见明显变化，不具有统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组外周血DC表面分子水平比较(%)

4 两组Th1和Th2水平比较 治疗后观察组Th1细胞(32.59±7.54)%，对照组(26.38±6.86)%显著高于治疗前(18.64±4.32)%和对照组(18.52±5.34)%，(P<0.05)。Th2细胞(25.95±8.69)%，(31.65±10.47)%显著低于治疗前 (37.29±14.52)%和对照组(31.65±10.47)%，(P<0.05)。Th1/Th2(1.15±0.36)%，(0.83±0.14)%显著高于治疗前(0.71±0.18)%和对照组(0.83±0.14)%，组间差异有统计学意义(P<0.05)。

5 两组免疫功能比较 治疗后两组免疫功能各指标均显著高于治疗前(P<0.05) ，且观察组显著高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组免疫功能比较

讨 论

婴幼儿哮喘与遗传、环境、感染等多种因素密切相关[6]。临床表现为反复发作的喘息、胸闷、咳嗽为主，甚至出现张口抬肩、端坐呼吸[7]。哮喘发病机制尚不十分清楚，多认为是气道炎症、遗传、气道重构共同作用的结果[8]。有学者认为受免疫因素影响，多种细胞参与哮喘发病[9]。有学者研究发现在哮喘发作中，CD4+淋巴细胞起关键作用[10]。有数据显示哮喘患者体内Th1/Th2处于失调[11]，通常表现为Th2增多、亢进。DC是已知最强抗原提呈细胞，有研究发现DC诱导Th1/Th2偏移，分化Th细胞，调控免疫功能。多数学者认为Th0以一定比例转化Th1、Th2，相互拮抗促进[12-13]。共刺激分子信号在DC作用下产生应答诱导Th1/Th2偏移。中医将其归属“哮病”。中医认为本病发生多为先天不足、外感六淫所致。小儿肺脾肾虚，脾虚无以运化水液，肾虚无以蒸腾水液，肺虚津液失布，饮停成痰，痰内伏于肺，外感、饮食等因素，加上小儿稚阴稚阳，卫外不固，易感外邪，咳嗽无力，蕴肺而壅，肺失宣降，伏痰引发哮喘，反复发作为“夙根”，当以宣肺平喘、化痰止咳为治疗原则。

止咳平喘方主要药物：麻黄、茯苓、杏仁、炒白术、太子参、白扁豆、桔梗、山药、辛夷、五味子、白果、炙紫菀、炙甘草。方中麻黄味麻，色黄，辛散微苦，可宣畅肺气，善平喘，是治疗喘咳要药，《神农本草经》记载：“发表出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破症坚积聚”，现代药理学发现麻黄不仅能舒张支气管平滑肌，还可镇咳平喘祛痰；茯苓味甘、淡，性平，祛湿利水，誉为治痰之本，《药性论》记载：“开胃，止呕逆，善安心神。”现代药理学认为茯苓具有增强免疫力、抗肿瘤的作用[14]；杏仁苦，微温，小毒，能止咳平喘，为治咳喘要药，可治疗肺病、咳嗽等疾病，《本草拾遗》记载：杏酪浓煎如膏，服之润五脏，去痰嗽；炒白术燥湿利水，健脾益气，现代药理学发现白术有短暂兴奋呼吸，明显抑制子宫平滑肌，保护肝脏，明显分泌胆汁及镇静作用[15]；扁豆气清香而不串，性温和而色微黄，与脾性最合，可消暑除湿，健脾止泻，《滇南本草》云：“治脾胃虚弱，反胃冷吐，久泻不止，食积痞块，小儿疳疾。”现代药理学发现扁豆中含有血球凝集素、可合成脱氧核糖核酸[16]；桔梗止咳祛痰，引诸药上行，现代药理学发现桔梗皂甙祛痰作用强，刺激咽喉黏膜，引起呼吸道黏膜分泌亢进，痰液稀释排出，还有镇咳作用[17]；山药平补脾胃，《本草纲目》记载：“山药健脾胃、止泻痢、化痰涎”，助桔梗宣肺祛痰；桔梗宣肺，利咽，祛痰，排脓，广泛用于咳嗽痰多，《珍珠囊》记载：“疗咽喉痛，利肺气，治鼻塞”；辛夷辛、温、无毒，发散风寒，通鼻窍，入肺，助清阳上行，用于治鼻炎、降血压，《纲目》云：“鼻渊、鼻鼽、鼻窒、鼻疮及痘后鼻疮，并用研末，入麝香少许，葱白蘸入数次”；五味子敛肺祛风，治喘咳燥嗽，能增强机体防御能力，《本草会编》记载：“五味治喘嗽，须分南北。生津液止渴，润肺，补肾，劳嗽，宜用北者；风寒在肺，宜用南者”；白果敛肺定喘化痰，《本草再新》曰：“补气养心，益肾滋阴，止咳除烦，生肌长肉，排脓拔毒，消疮疥疽瘤。”现代研究发现白果可滋阴养颜抗衰老，扩血管，促循环，对脑血栓、高血压、冠心病、脑功能减退等有预防效果[18]；炙紫菀味甘苦，入肺经，性温不热，润不腻，可化痰降气，《本经》记载：“主咳逆上气，胸中寒热结气，去蛊毒、痿蹷，安五藏。”据研究报导，紫苑对动物有祛痰作用，并可抑菌，抑制流感病毒[19]；甘草补脾益气，祛痰止咳，调和诸药[20]，《日华子本草》曰：“安魂定魄。补五劳七伤，一切虚损、惊悸、烦闷、健忘。通九窍，利百脉，益精养气，壮筋骨，解冷热”上述中药合用，配伍精当，共奏止咳化痰，宣肺平喘之功效。

本次研究结果表明，止咳平喘方临床疗效显著，中药内治能阶段性调整药物，方剂随证加减，减少发生不良反应；采用止咳平喘方可降低DC细胞表面分子，且优于传统西药治疗；协调Th1和Th2水平，提示止咳平喘方可扭转Th1/Th2失衡；两组免疫功能各指标均显著高于治疗前，且观察组免疫功能各指标显著高于对照组，提示止咳平喘方可有效提高患儿的免疫功能，抑制免疫反应，调节机体功能，利于改善患者哮喘症状，促使气道上皮炎症修复，增强体质。