高血压患者住院费用及其影响因素研究*

王 予 徐沛瑶 朱 敏

【提 要】 目的 研究高血压患者住院费用及影响因素。方法 利用秩和检验比较住院费用的分布特征；应用递归系统模型分析住院费用的影响因素。结果 乡镇卫生院患者次均住院费用为2537.87元，其中药费占比最高(75.65%)；三级医院的次均住院费用为6691.17元，其中检查化验费占比最高(44.77%)。递归系统模型分析显示：疾病严重程度和城镇居民医保对住院费用既有直接影响又有间接影响；城镇职工医保和新农合等指标对住院费用只有间接影响；年龄、住院天数、医院级别和是否手术对总费用只存在直接效应。结论 缩短住院天数、规范药品使用和避免不合理的检查化验、完善医疗保险政策可以有效控制医疗费用，减轻高血压患者的负担。

随着我国人口老龄化进程的加快，生活水平的提高，不断增大的工作压力以及长期存在的高盐高油脂饮食习惯，使得高血压的患病率逐年增长。据统计，到2016年我国总计有2.9亿高血压患者[1]。我国每年由于血压升高的过早死亡人数比例也逐年增加，我国人群因高血压造成的DALYs(disability-adjusted life-years，伤残调整生命年)达3794万人年，其中早逝损失寿命年为236.5万人年，伤残损失寿命年为3557万人年[2]。高血压作为一种非独立的疾病，可以引发心、脑、肾等器官的功能或器质性损害，也是冠心病、脑卒中、中风和糖尿病等的重要危险因素。由于高血压及其并发症严重消耗医疗和社会资源，不仅极大地影响患者的健康，降低患者的生命质量，而且使家庭和社会背负沉重的经济负担。有研究显示，2013年，高血压直接经济负担占我国卫生总费用的6.61%[3]。我国高血压呈现出明显的“三高三低”(高患病率、高病死率、高致残率、低知晓率、低治疗率、低控制率)态势[4]，防治效果不好，间接导致高血压并发症的发生，从而会进一步加重高血压患者的疾病经济负担，形成恶性循环。本文通过研究高血压患者的住院费用及其影响因素，为控制高血压治疗费用、减轻患者疾病经济负担和完善医保政策等提供量化依据。

资料与方法

1.资料来源

本研究所有研究对象均为因高血压住院的患者，其中乡镇卫生院高血压住院患者的信息来源于辽宁省医学信息中心数据库(成立于2016年)2016年-2018年数据；三级医院高血压住院患者的信息来源于我省某三甲医院2014年1月-2018年5月数据。研究对象的主要信息包括：人口学特征(病历号、性别、年龄、婚姻状况、职业、居住地区、联系方式等)，临床特征(入院诊断、严重程度、住院天数等)，结算方式，总费用，各项医疗服务费用(检查费、化验费、药费、治疗费、床位费等)等。

2.研究方法

采用描述性统计方法分析高血压患者住院费用的一般特征；采用Mann-Whitney U检验分析性别、医院级别、有无并发症对住院费用的影响；采用Kruskal Wallis Test检验分析年龄、疾病严重程度、住院天数、医疗付费方式对住院费用的影响。应用递归系统模型探寻各因素影响住院费用的直接、间接以及总效应。

3.统计软件

数据录入采用Epidata 3.0，统计学计算采用SPSS 23.0统计软件。

结 果

1.住院费用的分布及统计学检验

本研究共收集高血压患者2758例，其中乡镇卫生院患者2080例，三级医院患者678例。乡镇卫生院高血压病患者的次均住院费用(中位数)为2537.87元，在住院费用中占比大小依次为药费(75.65%)、检查化验费(12.50%)、其他费用(8.48%)、治疗费(2.79%)、手术费(0.04%)。三级医院高血压患者次均住院费用(中位数)为6691.17元，在住院费用中，检查化验费、药费、其他费用、手术费和治疗费占比分别为44.77%、33.74%、15.86%、3.23%、2.41%。

经统计学检验，不同性别、年龄、住院天数、并发症、疾病严重程度、医院级别、付费方式住院费用差异有统计学意义。男性次均住院费用高于女性。年龄越大次均住院费用越多。三级医院患者次均住院费用是基层医院患者的2.6倍。有并发症患者次均住院费用约是无并发症患者的1.9倍。随着疾病严重程度和住院天数的增加，次均住院费用越高。不同医疗保险的患者支付的费用存在差异，其中城镇居民医保的患者费用最高，其次是城镇职工医保，新农合的患者费用最低。详细结果见表1。

表1 标高血压患者住院费用分布

2.住院费用的递归系统模型分析

(1)筛选变量

本研究将住院费用和住院天数作为内生变量，在分析前将住院天数和住院费用做对数转换成变量Y1和Y2。初步筛选的外生变量为性别、年龄、医院级别、是否手术、有无并发症、疾病严重程度、付费方式。

(2)模型的拟合

首先，以Y1(lg住院天数的对数)为因变量，各外生变量为自变量进行多元线性回归分析。结果发现变量性别、年龄、医院级别、是否手术、有无并发症无统计学意义，因此，排除这些变量进行重新拟合，得到模型的F=28.931，检验P值<0.001，说明模型拟合较好。详细结果见表2。

以Y2(lg住院费用)为因变量，Y1和各外生变量为自变量进行多元线性回归分析。经过剔除无统计学意义的变量，再次拟合得到模型的F=546.450，检验P值<0.001。详细结果见表3。

表2 住院天数影响因素的多元线性回归分析结果

表3 住院费用影响因素的多元线性回归分析结果

由模型1可知，按照影响大小排列顺序是：城镇居民医保、新农合、城镇职工医保和疾病严重程度。

由模型2可知，医院级别对住院费用的影响最大，其次是住院天数和是否手术，然后是疾病严重程度、是否城镇居民基本医疗保险和年龄。

由上述两个回归模型可以得出，疾病严重程度和城镇居民医保对住院费用的影响既有直接效应又有间接效应，而城镇职工医保和新农合对住院费用只有间接效应，住院天数、年龄、医院级别和是否手术对总费用只存在直接效应。

(3)计算各因素影响住院费用的直接、间接以及总效应

通过计算可得到各因素影响总费用的直接效应、间接效应和总效应(表4)，结果依次为是否手术、住院天数、医院级别、是否城镇居民基本医疗保险、是否新型农村合作医疗保险、是否城镇职工基本医疗保险、疾病严重程度、年龄。

表4 外生变量对高血压患者住院费用的影响效应

讨 论

1.高血压患者住院费用结构分析

本研究结果显示，无论是三级医院还是乡镇卫生院，药费占相当大的比重，药费是高血压患者经济负担的主要来源。一方面，高血压的疾病特点决定了长期服药是该病的主要治疗方式，另一方面，患病人数不断增加、医务人员用药不合理、新特药和进口药的盲目超前消费以及医疗服务价格不合理等原因都会造成我国药费比例过高。

在三级医院和乡镇卫生院住院费用的构成比也不尽相同。对于三级医院来说，检查化验费和药费这两项占比最高，分别为44.77%和33.74%，两项构成之和超过78%。对于基层医院来说，药费占据总费用的绝大部分(75.65%)，但是处于下降趋势，说明药物零差率策略在我省基层医院的实施初见成效，其次是检查化验费占总费用的12.50%，处于连年上升趋势。由于我国实行的“基本药物”、“药品零差率”等策略也可能出现由“以药养医”转换为“以检验、检查养医”的现象，因此必须加强相关配套政策的改革落实，提高老百姓的获得感。

治疗费在三级医院和乡镇卫生院的住院总费用中的占比都很小，均不到3%，其原因主要是存在着医疗服务价格与其价值背离的情况，虽然取消药品加成，为提高医务人员劳务价值腾出了一定的空间，但还远没有达到理想的水平，医务人员的技术劳务和知识价值仍未得到充分的体现，在一定时期内，医院仍然有可能用不恰当的方式弥补医务人员劳务价值的不足，一定程度上也增大了费用控制的难度[5]。因此，应当继续深化医疗服务价格改革，在保障医疗质量的前提下，适当提高医疗服务性收费的比例，一方面可以更好地体现医务人员的劳务价值，另一方面也可以调整住院费用的构成，使其更加合理，达到破除“以药养医”、避免“大检查”和“大处方”等过度医疗的现象[6]。对医院和医生采取合理的激励机制，是推动医药、医疗、医保三项改革顺利推进的前提[7]。

2.高血压患者住院费用影响因素分析

递归系统模型分析结果发现疾病严重程度和城镇居民基本医疗保险对住院费用的影响不仅存在直接效应而且存在间接效应，且与住院费用呈正相关，说明以上指标既直接引起住院费用增加，也可以通过影响住院天数而影响住院费用；而城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗保险等指标对住院费用仅有间接影响，即通过影响住院天数间接影响住院费用。手术、住院天数、医院级别、年龄对住院费用只有直接影响。

是否手术对患者住院费用的影响非常大，进行手术的高血压患者住院费用高于非手术患者，这可能与有手术的患者比其他患者需要更多的医疗服务有关。

住院天数是影响患者住院费用的关键因素，住院费用和住院天数之间呈正相关，即住院时间越长，住院费用越高。这与大多数研究结果一致[8-13]。住院天数延长(包括无效或术前住院日的增加)，床位费、诊疗费、护理费等每天各种项目费用的总和就会随之增加，住院费用自然而然地会增加，同时部分医务人员为了提高收益会延长患者住院天数。因此，在保证医疗质量的前提下，缩短住院天数是减少患者住院费用的重要措施。医院可以采取临床路径实施管理[14]，特别是减少病人等候检查或手术前期天数，这样不仅可以减轻患者的经济负担，同时可以提高医疗机构床位周转率，缓解病床紧缺现象。

医院级别是影响住院费用的又一重要因素。本研究结果显示，三级医院的次均住院费用远高于乡镇卫生院的次均住院费用，这与其他研究结果一致[15-16]。这是由于不同级别医院的技术水平具有一定的差异性，三级医院更可能采用新的医疗技术、较昂贵的进口药品和最高级的设备，且医院级别越高，国家定价的收费标准就越高，除此之外，高级别医院收治重症病人较多[17]，也会造成总费用在不同级别的医院存在一定差异。世界卫生组织认为，居民80%以上的健康问题可以在基层解决[18]。政府应继续加快分级诊疗制度建设，真正做到急慢分治、双向转诊，这样既节约了医疗资源，又降低了住院费用。

疾病严重程度除了直接对住院费用产生影响，也会随着高血压严重程度的增加，住院天数随之增加，从而间接引起住院总费用增加。这与国内外大多数研究结果相似[8-13]。其原因可能是病情越严重，即高血压等级越高，所需要接受的临床检查种类越多，治疗方式也相对更复杂，随之住院费用便会增加。因此，做好疾病的预防和早期治疗是降低高血压等慢性病经济负担的根本措施[19]。

除上述因素外，年龄也是影响住院费用的因素之一，住院费用随着年龄的增长而增加。老年患者由于自身机体不断衰老，抵抗力不断下降，患病风险升高，易出现多次、长期住院情况，消耗较多的医疗资源，故老年患者的住院费用往往高于其他年龄段的患者。目前我国老年人口正在以3%的速度递增，国内外很多学者的研究都表明人口老龄化是医疗费用增长的主要因素[20]。因此，应加强普通人群和重点人群的健康教育，倡导健康的生活方式，提高居民健康科普知识的知晓率，这样有助于降低高血压等慢性病的发病率，减轻高血压等慢性病的疾病负担。