综合康复治疗在脊髓损伤神经源性肠道中的应用

陈广城 毛雅君 王丽

脊髓损伤是由于各种原因引起脊髓结构和功能损害，造成损伤平面以下运动、感觉及大小便功能障碍，神经源性肠道（neurogenic bowel dysfunction，NBD）是脊髓损伤后的常见并发症之一，常表现为便秘和大便失禁。脊髓损伤患者出现神经源性肠道不仅给日常生活带来痛苦，如肠道管理不当可引起多种危害，甚至危及生命。自2015年起作者针对胸段脊髓损伤患者采用综合康复治疗手段治疗脊髓损伤神经源性肠道取得一定疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2015年1月至2018年8月入院的胸髓损伤患者共58例，其中有脊柱手术史38例，非手术治疗20例，随机分为治疗组和对照组，每组各29例。入选标准：（1）由外伤、炎症、肿瘤压迫等各种因素造成的胸髓损伤，均有CT或MR明确诊断者；（2）无合并其他如心、脑、肾等重要脏器及腹腔脏器损害者；（3）3d内无大便、大便干结排出困难或大便淋漓不尽者；（4）病情稳定，能够配合治疗者。排除标准：（1）有心理或精神障碍，无法配合者；（2）受伤前有习惯性便秘患者。所有患者均按照美国脊髓损伤协会（American Spinal Injury Association，ASIA）残损分级标准（2011修订版）［1］进行评价。两组年龄、性别、ASIA分级及治疗手段等一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（见表1）。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法 （1）常规干预：①饮食调整，多食纤维素性食物；②定时排便，按个人发病前既往排便规律定时排便，或早餐后1h左右常规进行一次排便。帮助重新养成个人排便习惯，形成规律；③药物治疗：口服乳果糖10ml，3次/d，并结合胃肠动力药物治疗；④运动治疗：肢体肌肉关节主被动活动等。（2）综合康复治疗：在常规干预的基础上，于每天晨起后或每次排便前，给予综合康复治疗。①腹部按摩：三餐后0.5h，患者仰卧位，操作者两手重叠，用四指指腹顺时针按摩腹部，用力要稳，速度缓慢均匀，持续约15min。②直肠手法刺激（digital rectal stimulation，DRS）：餐后1h内或排便前取患者侧卧位，操作者戴手指套，润滑手指套后缓慢进入患者肛门内约3～4cm，缓慢转动手指并用指腹在直肠壁上做环形运动，1min/次，中间休息2min，反复3次；③直立床站立训练：30min/（次·d），角度选择以不引起患者体位性低血压的最高角度；④呼吸功能联合盆底功能训练：取患者仰卧位屈髋屈膝，训练缓慢腹式深呼吸，要求呼气时收腹同时收缩肛门持续2～3s，20次为1组，每次练习3组，3次/d，该训练可以与站直立床时同步进行。如患者无法真正进行腹式呼吸及肛门收缩时，则在站立位下进行胸式深呼吸。（3）在采取上述治疗2d仍未排便者采用肛门灌肠。（4）疗效评估：①对两组患者经过上述处理后恢复排便的时间进行比较；②治疗后第14天分别对肠鸣音次数、肠道管理时间进行评估；③生活质量评分：采用世界卫生组织生存质量评定量表（World Health Organization quality of life，WHOQoL-BREF）［2］进行评定。该量表包括生理、心理、环境以及社会关系四个领域；第1～25项得分越高则生活质量越好，每项得分5分。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组恢复排便时间、肠鸣音、肠道管理时间比较 见表2。

表2 两组恢复排便时间、肠鸣音、肠道管理时间比较（x±s）

2.2 生活质量评分 治疗后14d将1～25项得分相加后两组得分情况：治疗组（75.34±4.28）分，对照组（59.86±4.12）分，t=17.48，P＜0.01，在第28项对食欲的测评中，治疗组得分（2.98±0.85）分，对照组（1.87±0.52）分，t=5.84，P＜0.05。提示治疗组对食欲有明显的改善。

3 讨论

胸段脊髓损伤会引起交感和副交感神经中枢均受累，从而出现胃肠蠕动减慢，胃排空延迟，腹腔内脏感觉减退甚至消失，小肠和结肠运动减慢等神经源性肠道表现，临床常见便秘、大便失禁、腹胀、肛门括约肌张力失调等，给患者身心健康造成影响［3-4］。

腹部按摩是神经源性肠道综合管理中的重要部分，有研究表明腹部按摩可减轻腹胀，增加肠运动频率，缩短结肠传输时间，增加大便频率。其临床应用简单易学，效果明确，且干预期间无明显副作用。直肠手法刺激上可诱发受脊髓圆锥调节的肛门直肠-结肠反射，从而增加直肠与左半结肠蠕动，在进行此操作时，过程须轻柔，以免造成黏膜或肠壁等组织损伤。直立床站立训练能增加患者感觉输入，使得植物神经功能得到改善，从而提高免疫系统功能［5］；患者站立时膈肌下移，腹腔脏器下垂，对盆底造成了一定的刺激，促进消化道的排空；同时，直立状态还能改善患者心理状态，增强战胜疾病的信心［6］。进行呼吸训练尤其是腹式深呼吸训练时，膈肌上下移位的幅度由平静呼吸时的1～2cm增加至5～10cm，通过增大腹壁运动的幅度及腹内压力改变，可以强化内脏的按摩力度，加快胃和肠道的蠕动；联合主动收缩盆底肌群训练，增强了盆底神经的反射性，使肛门括约肌的松弛更加轻松，加强了肛管的压力，激活直肠敏感性，诱导直肠的收缩，同时盆底肌群的收缩增强盆腔的压力而引起腹压的增高，促进肠道的蠕动。

本资料结果显示，对于胸段脊髓损伤神经源性肠道患者，在采取常规饮食调整、定时排便、结合药物治疗和运动治疗的基础上给予包括腹部按摩、直肠手法刺激、直立床站立训练和呼吸功能联合盆底功能训练在内的综合康复治疗后14d，在促进肠蠕动、减少肠道管理时间、提高患者生活质量等方面取得良好疗效，可在临床使用。