基于数据挖掘的叶天士从奇经论治月经病的用药规律研究*

陈莞苏 刘 迎

月经病是妇科临床常见疾病，历代医家对其病因病机、治法方药均有广泛且深入的研究。其中，奇经八脉理论是重要的成果之一。

早在《素问·上古天真论》中便有：“二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下”，明确指出了奇经与女子月经间的联系。至隋代《诸病源候论》中首次以冲任为纲阐述月经病的病机，此后历代医家均沿袭这一论点，使得调治奇经成为月经病的治疗准则之一。然而与奇经相关的女科医案至清代始见，其中，吴中名医叶天士的《临证指南医案》中，对众奇经论治月经病的理法方药都有详细的描述，为奇经理论的丰富和应用作出了巨大的贡献。

为深入挖掘叶天士从奇经治疗月经病的用药规律，本文以《临证指南医案》“调经门”和“崩漏门”中的医案为研究对象，通过Excel 2003、SPSS 17.0软件，对相关医案所对涉及的处方用药进行频数分析及因子分析，以探索叶氏的用药规律及特点。

1 资料与方法

1.1 处方来源《临证指南医案》[1]“调经门”及“崩漏门”中医案处方。

1.2 处方筛选分组复诊病案若病机无本质变化，则仅取首诊处方。剔除误诊及治疗无效的处方。共筛选出处方77张。其中，凡条文中涉及“督”“任”“冲”“带”“奇经”“奇脉”“维脉”“跷脉”等名称的处方均归为奇经组，其余归为非奇经组。奇经组涉及处方26张，非奇经组涉及处方51张。

1.3 处方录入与核对将上述筛选的处方录入Excel 2007，药物名称参照《中华人民共和国药典》进行规范。完成录入后，由双人负责录入数据的审核，以确保其准确性，为结果的可靠性提供保障。

1.4 统计学方法将规范后的中药按照出现标为“1”、不出现为“0”，录入Excel 2007进行频数及频率统计。同时选取各组中出现频率大于0.1的高频药物，将其数据导入SPSS 17.0软件，利用主成分分析法进行公因子提取，设定载荷系数大于0.4。

2 结果

2.1 药物频次分析经统计，奇经组26张处方涉及药物73味，平均每张处方用药6.96味；非奇经组51张处方，涉及药物97种，平均每张处方用药6.61味，2组共同用药共49种。2组共有的高频药物包括：当归、茯苓、白芍、甘草、香附、大枣、生地黄、阿胶、桂枝，是桂枝汤和炙甘草汤的核心药物组成，体现了叶氏治疗月经病的总则在于滋养阴血、调和营卫。比较2组不同药物可见，奇经组包含了鹿角、紫河车、紫石英、海螵蛸等血肉有情之品，与叶天士《临证指南医案》中提及的“督脉为病，以鹿角以为温煦；任脉为病，用龟皮以为静摄；冲脉为病，用紫石英以为镇逆”“河车血肉温养，同石英收镇冲脉”等奇经用药经验是相一致的，可见叶氏对众奇经论治月经病已形成了完整且有效的理法方药体系。此外，非奇经组多用山楂、桃仁、延胡索、茺蔚子等活血破血之品，奇经组则多用人参、熟地黄、小茴香、艾叶等补气养血、温补经络之药，体现出叶氏治疗2组不同患者攻补侧重的不同。其中，2组用药频率大于等于10%的高频药物情况见表1。

2.2 高频药物因子分析对2组高频药物的因子分析均采用主因子分析，依据特征根值确定因子数，并采用最大方差法进行因子轴正交旋转。奇经组高频药物因子分析共得6个公因子，见表2；非奇经组高频药物因子分析共得5个公因子，见表3。表2、表3中的因子2、因子3基本一致。因子2为桂枝汤核心组成，有调和营卫气血之用；因子3中意义则在于滋养肝肾阴血，兼有化瘀止血之功。奇经组因子1为艾叶、小茴香等温通经络之品佐以紫石英、香附，起到温摄奇经、调达气血之用；因子4为《妇人大全良方》柏子仁丸的核心成分，原方主治月经耗损、经闭成痨；因子五中鹿角为温煦督脉之药，佐以茯苓健脾渗湿，有助于鹿角的运化，起到通补奇督的功效；因子6亦有滋养阴血之效，但较因子3更能宣补镇摄冲、带二脉。非奇经组因子1重在理气活血，兼能养血；因子4内含逍遥散之方义，有柔肝养血健脾之用；因子5则能健脾温中利水。非奇经组药物性味多平和，公因子组成多通补兼用，因子1更是重在通经活血，而奇经组的因子组成中多含温补镇摄之品，功效更以补虚为重。由此可见，叶天士认为月经病累及奇经者，多半虚损更甚，阴血亏虚之外更有阳气不足，甚则有虚损成痨之象，治疗时不宜多用通利之品，而应以补虚收摄为要。

表1 高频药物频数及频率统计

表2 奇经组高频药物因子分析结果

表3 非奇经组高频药物因子分析结果

3 讨论

通过对《临证指南医案》“调经门”“崩漏门”中处方的分组数据挖掘分析，得出上述有关高频药物与核心药组的挖掘结果，一定程度上展现了叶氏从奇经论治月经病的用药规律。

3.1 用药广博 处方精当本次纳入统计的77例病案中，涉及奇经为病的仅26例，但叶氏用药却达73味，其中45味与非奇经组一致，28味为奇经组的特有药，可见叶天士用药之广博，也侧面反映出月经病累及奇经往往病深日久，症情复杂，若局限于某几味女科常用之品不能有效治疗。叶氏选药虽灵活广泛，处方却以精当著称。奇经组26张处方平均用药不到7味，最多13味，最少一张处方仅用鲍鱼汁送服“四乌贼骨一芦茹丸”，只涉及3味药。叶氏能以小方治重病，在于其辨证准确，见微知著。如“王氏，居经三月”一案，从“劳碌致病”这一病因，判其“胃阳不足，冲脉乏血贮注”，处方仅5味药便见效。再如“崩漏门”中有一“经漏三年”的多次复诊病案，该患者八脉皆失其司，病情复杂，但叶氏从夏季这一发病时间提出“脾胃主令，保之为要……早进通阴以理奇经，随用清暑益气之剂”，此后多次复诊，随症加减不过两三味。由此可见，叶氏选药之精当，一味之换，深意存焉。正如华岫云所评：“案中评证，方中议药，咸合于理，据理设施，自必有当。”

3.2 法涉八脉 药达奇经叶天士对奇经论治月经病的重要贡献，主要在于他扩展了奇经辨证及奇经药物归经的理论。本次纳入统计的26条奇经组病例中，八脉均有涉及，其中17条与冲脉相关，除冲脉外，没有单一经脉致病的病例。体现出叶天士对奇经病的认识，继承了《黄帝内经》关于太冲脉与女子生理关系的论述，认为女子月事“所重在冲脉”。同时，叶氏认为八脉相互关联，月经病的病机非单一经脉致病所能解释，提出“任脉为之担任，带脉为之约束，刚维跷脉之拥护，督脉以总督其统摄”，明确了奇经八脉与月经的关系，使奇经辨证更具可行性。在处方用药上，叶氏认为“冲脉奇经在下焦，须固摄奇脉之药，乃能按经循络耳”，提出了奇经专用药。从上述高频药物和公因子药组的结果看，龚商年总结的 “冲脉为病，用紫石英以为镇逆；任脉为病，用龟板以为静摄；督脉为病，用鹿角以为温煦；带脉为病，用当归以为宣补”确为叶氏奇经用药经验。

3.3 血肉有情 通补为要据本次统计结果来看，奇经组温补药的使用频率明显高于非奇经组，而破气活血之品则较少使用，可见叶氏认为奇经病以虚证为主，且病深日久，精血阳气俱损，当以补益为要。叶氏补益奇经的特色在于“通补”二字，叶氏所说的通补并非简单地把补益药与通利药合用，而是选择药物时当选柔润宣通之药。血肉有情之品大多味咸性温、质地柔润，如叶氏所言：“五液全涸，草木药饵总属无情，不能治精血之惫，故无效，当以血肉充养，取其通补奇经”“柔剂阳药，通奇脉不滞，且血肉有情，栽培身内之精血”。高频药物统计结果中也显示，奇经组中鹿角、紫河车、阿胶、海螵蛸等均为高频用药，除此以外，脊髓、龟甲、人乳、虎骨、鲍鱼汁等均仅在奇经病案中使用。此外，叶氏通补治法也有强调流通气血、通经达络之意[2]，如其所言：“奇脉之结实者，古人必用苦辛和芳香，以通脉络; 其虚者，必辛甘温补，佐以流行脉络，务在气血调和，病必痊愈”。加之女子生理常气有余而血不足，气血失和，则月事不调，如《黄帝内经》所言：“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月”，故叶氏从奇经论治月经病也时刻不忘调达气血。从奇经组因子分析结果来看，核心药组或用艾叶、小茴香温通经络，入血分而行气分；或用桂枝振奋心阳，推动血液运行。其余如生地黄，《神农本草经》称其可“逐血痹”，茯苓能引阳入阴，善通胃阳，有补肾利湿、温阳纳气之功[3，4]；泽兰芳香透达，徐大椿称其“质阴而气阳，故能行乎人身之阴，而发之阳也”[5]，以上种种，均体现了叶氏通补奇经的用药特色。

4 展望与不足

本研究通过对比叶氏《临证指南医案》月经病奇经组和非奇经组的处方用药规律，总结出叶氏从奇经论治月经病时处方灵活精当，善用血肉有情之品，注重奇经气血流通，更以专药引领药力直达奇经。

但上述结论的得出主要基于对高频次药物的分析，而叶氏用药广博，高频药物研究难以取代对医案原文个体化的挖掘和研究。此外，本研究的资料来源为古代文献，样本量较小，而且本次研究仅对月经病的相关病案进行分组比对，没有与其他奇经致病的病种相比较，故分析结果亦存在一定局限性，未来仍需进行更细致的挖掘与分析，以期获得更有针对性的用药规律以备临床之用。