10%高渗盐水治疗慢性肾衰竭合并脑出血的疗效研究

付怀栋，周 明

(灌云县人民医院：1.重症医学科；2.神经内科，江苏连云港 222200)

慢性肾衰竭患者大部分患者伴有不同程度的高血压，是脑出血的高危因素之一；此外，慢性肾衰竭患者可出现血液系统异常，主要表现为肾性贫血和出血倾向，部分晚期患者可出现凝血因子Ⅷ缺乏，亦可发生脑出血。研究报道，慢性肾衰竭患者合并脑出血的风险是肾功能正常患者的5～10倍[1]。慢性肾衰竭患者合并脑出血，因肾脏功能异常，导致甘露醇的应用受限。寻找一种合适的药物用于治疗慢性肾衰竭合并脑出血患者的脑水肿是临床亟待解决的问题。作者选取2014年1月至2018年3月本院收治的慢性肾衰竭合并脑出血患者，应用10%高渗盐水治疗脑出血后脑水肿，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2014年1月至2018年3月入住本院重症监护室和神经内科的慢性肾衰竭合并脑出血患者79例，分为对照组(38例)和观察组(41例)。纳入标准：(1)符合慢性肾衰竭的诊断标准；(2)符合1995年全国脑血管病学术会议统一诊断标准，并经头颅CT证实；(3)发病24 h内至本院就诊；(4)出血部位在幕上；(5)出血量大于或等于20 mL；(6)首次发病或既往有脑卒中发病未遗留神经功能缺损；(7)经由患者或其委托人知情同意并签字。排除标准：(1)血肿破入脑室或蛛网膜下腔；(2)严重的心肺功能不全；(3)入院时已形成脑疝；(4)年龄小于18岁；(5)幕下出血；(6)外科手术清除血肿；(7)有眼部疾病史，如眼部外伤、眼部肿瘤、视神经炎、青光眼等；(8)患者或其委托人拒绝进一步救治。本研究经本院伦理委员会审核批准。对照组中，男20例，女18例；年龄35～69岁，平均(52.9±9.9)岁。观察组中，男24例，女17例；年龄33～71岁，平均(54.4±10.5)岁。两组患者年龄、性别、入院时神经功能评分、出血量、血肿周围水肿体积、基础疾病等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

1.2方法

1.2.1治疗方法 对照组予以安静卧床、控制血压、控制体温、镇静、镇痛、血液透析、防治并发症、营养支持、维持水电解质酸碱平衡等治疗。观察组在对照组治疗方法的基础上，早期(<24 h)予以静脉注射10%高渗盐水1.5 mL/kg，30 min注射完，每天3～6次，每6小时采集静脉血测定血浆钠离子、血浆晶体渗透压，使用Fiske210渗透压仪检测患者血浆晶体渗透压，根据血钠浓度调整注射间隔时间，维持血钠水平在145～155 mmol/L。

表1 两组患者一般资料比较

1.2.2评价指标和疗效评定标准 于入院第1、7天采用美国国立卫生院神经功能缺失评分(NIHSS)评价两组患者的神经功能缺失程度，根据头颅CT对血肿及血肿周围低密度区体积进行记录，应用多田公式计算相应体积，超声检测视神经鞘直径(ONSD)，ONSD测量由本院经过专业培训的医师负责，运用线阵超声探头对所有研究对象进行球后3 mm ONSD的测量，测量时每侧横纵向分别测量2次，两侧共获得8个ONSD测量值，取其平均值作为该受试者ONSD的最终报告值；根据检测到的血浆钠离子、血浆晶体渗透压值计算平均值，比较两组血浆钠离子、血浆晶体渗透压的变化；并观察高渗盐水输注的不良反应(水肿、血压明显升高、心率加快、呼吸困难、急性心力衰竭、脑桥中央髓鞘溶解症等)。

2 结 果

2.1两组患者NIHSS评分比较 入院第1天，对照组与观察组NIHSS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；入院后第7天，观察组NIHSS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组NIHSS评分比较分)

2.2两组患者影像学检查结果比较 入院第1天，两组患者血肿体积、血肿周围低密度区体积比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；入院第7天，观察组患者血肿周围低密度区体积较对照组缩小，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.3两组患者ONSD比较 入院第1天，两组患者ONSD比较，差异无统计学意义(P>0.05)；入院后第7天，观察组患者ONSD较对照组降低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

2.4两组患者血浆钠离子水平及血浆晶体渗透压比较 观察组患者应用10%高渗盐水后，第2天血浆钠离子水平达到目标范围(145～155 mmol/L)；入院第2～7天，观察组患者血浆钠离子水平、血浆晶体渗透压高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见图1。

表3 两组影像学检查结果比较

表4 两组ONSD比较

*：P<0.05,与对照组比较

图1两组患者血浆钠离子水平及血浆晶体渗透压比较

2.5观察组不良反应 观察组患者输注高渗盐水，未出现明显水肿、血压明显升高、心率加快、呼吸困难、急性心力衰竭、脑桥中央髓鞘溶解症等不良反应。

3 讨 论

人体脑出血后脑水肿约在48 h达到高峰，维持3～7 d后逐渐消退，脑出血后脑水肿是导致神经功能缺失症状进一步恶化的重要原因之一。20%甘露醇被认为是主要的高渗性脱水剂，用于脑出血脑水肿的治疗，但水、电解质紊乱，反跳现象，以及急性肾衰竭等不良反应限制了使用。尤其在慢性肾衰竭合并脑出血的患者中，应用甘露醇治疗脑水肿，容易导致肾功能不全急性加重，有时可进展至终末期，同时会出现水钠潴留加重，增加心肺负担。而研究显示，只要血清钠离子浓度不超过160 mmol/L，使用高渗盐水很少发生急性肾衰竭[2]。因此，为了治疗慢性肾衰竭合并脑出血患者的脑水肿，同时关注患者的肾功能状况，防止肾功能不全急性加重，笔者选择高渗盐水进行治疗。

眼部超声可检测ONSD，国内外许多文献证明ONSD增大与颅内压增高密切相关。与颅内压增高对应的ONSD临界值一直颇有争议，有学者建议ONSD>5 mm提示颅内压增高[3]；但王丽娟等[4]研究显示我国高颅内压患者的ONSD诊断值比白种人低，最佳临界值为4.1 mm(灵敏度95%、特异度92%)。人类视神经的离体实验发现，颅内压每升高1 mm Hg，ONSD扩张0.025 mm[5]。动物实验亦发现，颅内压每升高1 mm Hg，ONSD增粗0.003 4 mm[6]。因此，笔者认为检测ONSD不但可以用来评估颅内压是否增高，同时也可以通过ONSD的变化间接反映颅内压力的变化。本研究发现，慢性肾衰竭合并脑出血患者的的ONSD值明显增高，达到国内诊断颅内压增高的临界值标准，经过10%高渗盐水治疗后，观察组患者ONSD值较对照组降低(P<0.05)，提示10%高渗盐水可以降低颅内压力。

ZENG等[7]研究显示，应用高渗盐水治疗右侧大脑中动脉闭塞的大鼠后，大鼠脑含水量降低。另外，高渗盐溶液还具有降低挫伤部位炎性反应的作用，可减轻神经元细胞凋亡，这在临床研究中也得到证实[8]。有临床研究应用3%高渗盐水治疗严重脑血管疾病，结果显示能有效降低颅内压，降低住院病死率[9]。近年来，国内有不少应用高渗盐水治疗脑出血的临床研究报道[10-13]。但有关应用高渗盐水治疗慢性肾衰竭合并脑出血患者脑水肿的研究较少。本研究应用10%高渗盐水治疗脑出血后脑水肿，结果显示，观察组患者在入院第2～7天血浆钠离子水平、血浆晶体渗透压高于对照组，第7天血肿周围低密度区体积较对照组缩小，NIHSS降低，ONSD减小，差异均有统计学意义(P<0.05)。此外，观察组患者未出现明显水肿、血压明显升高、心率加快、呼吸困难、急性心力衰竭、脑桥中央髓鞘溶解症等不良反应。结果表明，10%高渗盐水治疗能够明显提高血浆晶体渗透压，减轻脑出血后脑水肿，降低颅内压，改善神经功能缺失症状，对慢性肾衰竭合并脑出血患者安全有效，可以用于该类患者脑水肿的治疗。

目前，可供临床使用的高渗氯化钠溶液具有不同浓度，最容易得到10%高渗盐水，其渗透压为3 423 mOsm·kg-1·H2O-1，约为20%甘露醇渗透压(1 098 mOsm·kg-1·H2O-1)的3倍。20%甘露醇用于脑水肿治疗，采取0.25～2.00 g/kg，30～60 min静脉滴注。因此，从渗透压相似的角度出发，笔者选用10%氯化钠溶液1.5 mL/kg，30 min静脉注射，每天3～6次，根据血钠浓度调整高渗盐水的用法、用量，维持血清钠离子浓度在145～155 mmol/L。也有学者认为，采用3%氯化钠溶液治疗颅内高压，但需要输注的3%高渗盐水量比较大，对于慢性肾衰竭患者不适宜。本研究选择10%高渗盐水主要是为了减少输液量，减轻慢性肾衰竭患者心、肺、肾的负荷，防止或减少并发症的发生。