表现为单眼失明的前交通动脉瘤1例并文献复习*

蒲圣雄，周 薇，张小东

(川北医学院附属医院神经内科，四川南充 63700)

表现为视觉受损的颅内动脉瘤常见部位是颈内动脉的海绵窦段、床突上段、眼动脉和后交通动脉。现报道1例呈现单侧、快速发展为失明的未破裂前交通动脉瘤。

1 临床资料

患者，男，53岁，因“右眼视力下降20+d”入院。患者入院前20+d无明显诱因出现右眼视物模糊，数天内右眼视力逐渐下降至失明，伴头昏、恶心及全脑疼痛不适，以双侧颞部为主，呈跳痛、胀痛不适，无头晕、行走不稳、意识丧失、精神行为异常等症状。至当地医院眼科就诊，头颅CT报告未见确切异常，临床诊断为“球后视神经炎”，给予激素治疗1周效果不佳。为进一步诊治来本院就诊。既往史无特殊。入院查体：神志清楚，对答切题，左眼视力正常，右眼无光感，双侧瞳孔不等大，左眼瞳孔直径3 mm，直接对光反射灵敏，间接对光反射消失，右眼瞳孔直径5 mm，右侧直接对光反射消失，间接对光反射灵敏，无眼睑下垂，双眼球居中，双眼球各项运动充分。余神经系统查体未见明显异常。

A～D：左侧视神经管后方短条状异常信号，T1WI(A、B)及T2WI(C、D)相上均以低信号为主(实心黑箭)，与左侧颈内动脉虹吸段信号相似(空心黑箭)；E：三维重建显示前交通动脉囊状动脉瘤；F：轴位增强扫描显示动脉瘤部分突向右侧视神经管

图1患者影像资料

2 结 果

视觉诱发电位(VEP)：右眼无光感；左视通路有传导障碍。眼部磁共振成像(MRI)平扫报告：双眼未见确切异常。但自行阅片发现在左侧视神经旁内侧有长T1及短T2异常信号(图1A～D)，疑血管性病变。即行头颅CT血管造影(CTA)检查，证实该病灶为前交通动脉瘤(图1E、F)。患者于完善术前准备后，在全身麻醉下行全脑血管造影术及动脉瘤栓塞术，术中见：前交通动脉瘤开窗，下干向右前方突出形成囊袋状动脉瘤，窄颈，瘤体大小约6.4 mm×9.9 mm，成功行弹簧圈栓塞术。术后3 d患者视力有所恢复，1 m内看见医生的轮廓及白色工作服颜色。患者出院2个月后电话随访，患者右眼视力较前明显好转，右眼50 m内可见人影，20 m内可识别人脸，行走及日常生活接近正常。

3 讨 论

前交通动脉瘤很少出现视觉通路压迫的症状[1]，DATE等[2]报道了共217例前交通动脉瘤，出现视觉受损者仅占1%。PARK等[3]报道351例前交通动脉瘤中有3例出现单侧失明。前交通动脉瘤出现的视力损伤包括单眼暗点或失明、双颞侧偏盲、同向性偏盲，主要因动脉瘤压迫靠近Willis环的前部视觉通路，包括视神经、视交叉、视束[4-10]。目前未破裂动脉瘤导致单眼失明的病例少见报道，致单眼失明的前交通动脉瘤形态似胡萝卜型，出现视觉症状的病例多为大型的(15～24 mm)或巨大的(>25 mm)动脉瘤[2]，可能与动脉瘤生长方向有关[11]。本例动脉瘤形态呈胡萝卜型，大小仅6.4 mm×9.9 mm，该类小动脉瘤病例亦少有报道，考虑压迫右侧眶后视神经。

动脉瘤表现为视觉受损的原因包括：视觉通路的直接压迫[3]；视神经或交叉部内动脉瘤的渗出[2]；血栓栓塞和玻璃体积血(特森综合征)[12]；视神经孔边缘的视神经牵拉变形或间接受压[13]；前交通区域的小动脉瘤由于血管痉挛导致视神经后部血液供应减少，动脉瘤不直接压迫神经，可出现缺血性视神经炎[14]。动脉瘤太小通常不足以使视觉通路受压，而当体积足够大到能压迫视交叉或视神经时，又常常会导致破裂，出现剧烈头痛。本病例为出现单侧视神经受压的未破裂前交通动脉瘤，少见报道，容易出现误诊或漏诊，主要易被误诊为球后视神经炎[15]。因此，因单眼视力减退诊断球后视神经炎之前，必须排除前交通动脉瘤。

本病例在眼部MRI平扫时发现右侧视神经管后方存在T1WI及T2WI均呈低信号的异常血管信号，考虑动脉瘤可能性大。临床上大多数动脉瘤的诊断主要依靠CTA及数字减影血管造影(DSA)检查，MRI并非动脉瘤辅助检查[6]。当出现与临床症状相符合的长T1和短T2的非正常血管流空信号时，有助于颅内动脉瘤的诊断，较大动脉瘤可伴有血栓形成，出现信号不均匀，中央为流空信号，血栓为T1WI和T2WI高信号。对于前交通动脉瘤，出现症状与手术治疗的时间间隔是影响视力恢复的唯一因素[3]，在动脉瘤压迫视神经后和未破裂前能够明确诊断和及时治疗，对患者视觉功能及生活质量改善有重要意义。

综上所述，单眼视力丧失由未破裂前交通动脉瘤所致的病例少见报道，但诊断为球后视神经炎之前，必须排除包括前交通动脉瘤的颅内原因。眼部MRI平扫也可能提示前交通动脉瘤，但仍需专门的脑血管影像检查。