不同冠状动脉内给药方式对STEMI患者PPCI术中无复流的疗效观察

张 霞，张红雨，梅莲莲，李江波，翟建涛，王淑静

(天津医科大学宝坻临床学院心内科 301800)

直接经皮冠状动脉介入治疗(primary percutaneous coronary intervention，PPCI)可改善急性心肌梗死患者的临床症状及远期预后，是目前临床最常用的再灌注策略[1-2]。然而，无复流现象显著降低了PPCI治疗对急性心肌梗死患者的疗效[3]，与患者院内病死率、恶性心律失常、心力衰竭的发生率及远期预后不良有关[4]。无复流现象是指心外膜冠状动脉闭塞已减轻或消除后，缺血组织的微循环血流仍不能完全恢复正常[5]。及时有效地处理术中发生的无复流现象至关重要。目前，临床上常用冠状动脉内注射药物改善无复流现象，给药方式多采用经指引导管大剂量给药、经微导管或抽吸导管给药[6]，但微导管等器械价格高昂、操作复杂、患者接受性差，且部分医院因无设备无法应用。本研究旨在比较ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者PPCI术中经改造球囊导管靶血管给药与经微导管给药对冠状动脉无复流的临床疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年3-10月于本院行PPCI术中发生无复流的STEMI患者55例，将其分为改造球囊组(观察组，n=30)和微导管组(对照组，n=25)。纳入标准：(1)发病12 h内,符合PPCI手术指征的STEMI患者；(2)符合无复流定义[7]，即支架植入后,在无穿孔、残余狭窄、撕裂、夹层及其他机械因素堵塞远端血管的前提下,出现心肌梗死溶栓治疗(TIMI)血流小于或等于2级。排除标准：(1)对治疗药物过敏者；(2)合并严重心力衰竭、急慢性感染、血液系统疾病、肝肾功能不全、脑卒中、严重出血、自身免疫性疾病、恶性肿瘤、严重创伤等疾病者；(3)既往有经皮冠状动脉介入治疗(PCI)治疗史及非动脉粥样硬化导致的急性心肌梗死等情况者。

1.2方法 两组均应用飞利浦公司生产的大C臂数字减影血管造影(DSA)机，穿刺右侧股动脉或桡动脉入路行PPCI。术前给予拜阿司匹林片(拜耳公司，批号：BJ35147)300 mg、替格瑞洛(阿斯利康制药有限公司，批号：1708040)180 mg或氯吡格雷(杭州赛诺菲安万特民生制药有限公司，批号：7A715)600 mg、瑞舒伐他汀(阿斯利康制药有限公司，批号：1801A56)20 mg，顿服；术后予拜阿司匹林100 mg/d，替格瑞洛每次90 mg、2次/天，瑞舒伐他汀20 mg/d及其他常规抗心绞痛药物治疗。术中肝素用量平均100 U/kg,术中每延长1 h追加肝素1 000 U，维持活化凝血时间于250～300 s。PPCI术中指引导管、导丝及球囊的选择根据冠状动脉解剖情况确定，并根据冠状动脉病变特点给予国产预扩张球囊(微创医疗器械有限公司Pioneer球囊)以行不同压力扩张，所有植入支架均为国产药物涂层支架。观察组经改造球囊导管于靶血管病变处注射硝普钠治疗，对照组经微导管注射相同剂量硝普钠治疗。

1.2.1观察组 术中发生无复流时立即沿导丝送入经改造的预扩张球囊(直径1.5～2.5 mm的Pioneer球囊)。操作方法[8]：连接压力泵以2～4 atm压力使球囊充盈，采用局部麻醉用注射针头在预扩张球囊中间部分打2～3个侧孔，并以肝素盐水冲洗排气后连接备有药物的注射器(5～10 mL注射器)至靶病变处，再次回抽排气后沿球囊导管尾端注射稀释的硝普钠50 μg，注射时间0.5 min，注射后2 min复查冠状动脉造影观察，如TIMI心肌组织灌注分级 (TIMI myocardial perfusion grades，TMPG) 恢复TMPG 3级则结束手术，未能改善根据血压情况再次予以硝普钠50 μg，并根据术中血栓负荷量决定是否予以替罗非班，必要时予以主动脉球囊反搏泵支持治疗。

1.2.2对照组 采用泰尔茂公司生产的Finecross MG经皮腔内冠状动脉微导管，导管为6 F单腔，有效长度为130 cm。常规通过长导丝送入1.8/2.4 Fr微导管至无复流血管远端后撤出导丝。经微导管同法注射相同计量的硝普钠，治疗方案同观察组。

1.3观察指标

1.3.1靶血管TIMI血流分级[7]TIMI 0级：闭塞远端血管未见前向血流灌注，无造影剂充盈；TIMI 1级:病变远端血管可见前向血流灌注，但造影剂仅部分充盈冠状动脉；TIMI 2级：经3个以上心动周期后病变远端血管可完全充盈，但充盈速度慢、消散慢；TIMI 3级：造影剂在3个心动周期内可彻底充盈远端血管，充盈迅速，消散正常。

1.3.2TMPG分级[9]两组患者均于PPCI术后选择观察梗死相关动脉最佳的两个体位进行TMPG分析。0级：梗死相关冠状动脉支配区域无心肌水平灌注，心肌无造影剂染色；1级：梗死相关动脉供血区域心肌造影剂缓慢充盈而出现轻度毛玻璃样改变，但造影剂30 s后局部仍有造影剂滞留；2级：梗死相关动脉供血区域心肌造影剂缓慢充盈和清除，出现典型的毛玻璃样改变，但3个心动周期内不能被排空；3级：正常的心肌灌注，梗死相关动脉供血区域心肌迅速出现造影剂染色,并在3个心动周期内迅速排空。

1.3.3PPCI术后心电图ST段回降率(STR)[10]PPCI术前及术后2 h行12导联心电图进行分析。STR=(介入治疗前心电图ST段抬高的总和+介入治疗术后2 h心电图ST段抬高的总和)/介入治疗前心电图ST段抬高的总和×100%,≥50%判为完全回落，<50%判为部分或无回落。

1.3.4其他相关指标 两组从出现无复流现象到首次开始注射药物的时间、血流恢复TIMI 3级的时间、术中耗材费用(除支架外)及不良反应发生率。

2 结 果

2.1两组基线资料比较 两组年龄、性别构成、发病至就诊时间、高危因素(吸烟史、心率、高血压病史、糖尿病病史、血脂异常、心绞痛病史、合并心力衰竭)、术中靶血管构成比、PPCI术前的TIMI血流分级情况、植入支架个数构成比及长度和术中血管活性药物使用情况比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1、2。

表1 两组临床基线资料比较

表2 两组冠状动脉血管病变特征及治疗情况比较

-：无数据

表3 两组发生无复流予以治疗后各观察指标比较

2.2无复流予以治疗后各观察指标比较 治疗后，两组冠状动脉血流达到TIMI 3级、心肌组织灌注恢复TMPG 3级、STR≥50%患者百分比及术中不良反应发生率(低血压、室性心律失常)比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；观察组无复流至首次给药时间、无复流至TIMI 3级血流时间较对照组少，差异均有统计学意义(P<0.05)；观察组术中耗材费用(除支架外)低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

3 讨 论

所有急性心肌梗死患者在PPCI术后无复流现象的发生率约为20%，主要发生在再灌注后的前2 h内，并且是PPCI失败的主要原因之一[11-12]。冠状动脉内无复流的主要病理生理机制复杂，目前考虑与远端血管微血栓形成和微血管痉挛相关，STEMI患者冠状动脉闭塞45 min内出现无复流的主要原因为微血栓，45 min之后出现无复流则主要原因为缺血再灌注损伤，因此治疗的关键在于迅速改善心肌缺血、缺氧状态[13]。大量的临床和基础研究已证实,冠状动脉内注入血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制药(替罗非班)、强效血管扩张剂(硝普钠、腺苷、地尔硫卓等)对防治冠状动脉无复流有较好的疗效[14-15]。而经血栓抽吸导管或微导管靶血管给药是治疗无复流现象的一种新型给药方式,它提高了病变血管的局部药物浓度,较以往的经指引导管给药减少了药物用量和不良反应的发生，在治疗冠状动脉无复流现象时可明显提高血流灌注水平，且安全性好[6，16-17]。但由于微导管等器械存在价格高昂、需要较高的介入手术技术要求、患者接受性差、部分医院无设备等因素导致应用受限。针对这一情况，国内学者对术中已使用过的预扩张球囊进行改造，并经改造球囊导管于冠状动脉病变血管处给药，起到了较好的靶向灌注作用[8，18]，但目前国内尚无对两种给药方式优劣对比的研究报道。

本研究中，55例STEMI患者均成功经改造球囊导管(30例)及经微导管(25例)于冠状动脉靶病变处给药，两组在给药后冠状动脉血流达到TIMI 3级、心肌组织灌注恢复TMPG 3级、STR≥50%患者百分比及术中不良反应发生率无明显差异(P>0.05)，提示经改造球囊给药与经微导管给药相比在改善心肌灌注及安全性上不具有劣势。而在无复流至首次给药时间、无复流至TIMI 3级血流恢复时间上，差异有统计学意义(P<0.05)，改造球囊组比微导管组的给药时间更少。此外，观察组术中耗材费用(除支架外)明显低于对照组(P<0.05)。

综上所述，应用微导管给药需要额外的器械，进出操作较改造球囊导管复杂，术中不能实现快速交换；同时术中针对球囊扩张后病变或者支架植入后未见前向血流时，改造球囊有助于区分机械阻塞与无复流。改造球囊导管制作流程简单，而球囊导管的使用是每位介入医师的基本手术技能，不受技术条件、器械限制，经济成本低廉。目前国内常用的制作方法为针刺法与刀割法，这两种方法在制作时需要注意避免球囊皮撕脱[8，18]。结合笔者应用经验，在操作时应注意尽量选择直径1.5～2.5 mm的预扩张球囊，而不选择非顺应性球囊或支架球囊，以免降低术中球囊的通过性和在撤出球囊过程中造成冠状动脉或已经植入支架的损伤；此外应注意经验积累,特别需要警惕气栓并发症的发生。此外，改造球囊导管也存在一些局限性，如在血栓病变中无法行抽吸术。在本研究中改造球囊导管注射硝普钠对STEM患者PPCI无复流现象总体上安全、有效、经济、方便，但因为是小样本研究，数据可能存在偏倚，故其有效性和安全性尚需大规模的临床研究进一步验证。