迷你临床演练评估在心脏外科实习生教学中的应用研究*

何思毅，谭 艳，李婧闻，李 奕，辛 东，欧阳辉，张近宝△

(1.西部战区总医院心外科，成都 610083；2.成都医学院 610500；3.西部战区总医院科训科，成都 610083；4.四川大学华西医院感染管理部,成都 610041)

迷你临床演练评估(mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX)是美国内科医学会开发并推荐的一套用来评估住院医师临床技能并具有教学功能的测评工具，是国外医学院校临床实践考核的常用演练性工具[1]。Mini-CEX更贴近临床实践，可全面反映医学生掌握的临床知识，并且通过即时反馈，能够迅速发现学生在临床学习中的薄弱环节，从而针对性地进行改进，提高临床带教效果。近年来，Mini-CEX也逐渐被国内医学院所借鉴，但在本科生教学中的应用还较少，尤其是心脏外科实习生教学更是鲜有涉及。本研究在既往Mini-CEX测评的基础上，制订适用于心脏外科本科生的测评量表，探讨其在心脏外科实习生教学中的应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年1月至2018年5月在西部战区总医院心外科实习的60名本科生为研究对象，所有学生专业均为五年制临床医学，在该科轮转2周。按照随机数字表法将所有实习生分为Mini-CEX组与对照组，每组30名。

1.2方法

1.2.1教学方法 针对心脏外科的教学特点，改良设计Mini-CEX量表，测评内容包括7个方面：问诊能力、体格检查、临床诊断、诊治方案、操作技能、沟通策略、整体表现。评分采用9分制，1～3分为未达标，4～6分为合格，7～9分为优秀。评估者均为主治医师及以上职称。每次评估后对实习生出现的问题及时地反馈交流，并在下一阶段的教学中进行针对性地改进。对照组采用传统教学方法。

1.2.2实施方案 Mini-CEX组学生分别在入科(T0)、入科1周(T1)、出科(T2)时接受3次测评，总结每次测评得分及每名实习生的学习情况，将T0～T2时的评分进行比较，评估临床带教效果。每名实习生在T2时均进行理论考试及操作考试，同时让患者填写对管床实习生的满意度调查问卷，满分均为100分，比较Mini-CEX与传统教学方法的优劣。

2 结 果

2.1一般情况 本研究共纳入60名本科实习生。Mini-CEX组中男17名、女13名，年龄(22.7±1.6)岁；对照组中男15名、女15名，年龄(22.3±1.9)岁。两组学生在年龄、性别等基本资料上比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2Mini-CEX组实习不同时段改良Mini-CEX量表评分比较 Mini-CEX组实习生在T0时，对于心脏外科临床实践的掌握水平普遍较低，“诊治方案”的平均得分仅为(3.8±2.0)分，为不达标，其余6个方面的平均分也只在合格水平。随着Mini-CEX的应用及实时反馈，学生的各项能力在T1时均有不同幅度的提升。在T2时，7个方面均达到优秀水平，且评分较T0时明显升高(P<0.01)。见表1。

表1 Mini-CEX组学生不同时段的评分分，n=30)

2.3Mini-CEX与传统教学方法的对比 在学生T2时统一进行理论考试及操作考试，结果发现Mini-CEX组学生其理论及操作得分均在90分以上，理论成绩明显高于对照组(P<0.05)，操作成绩同样优于对照组，但差异无统计学意义(P=0.17)。患者对实习生的满意度调查结果显示，在应用Mini-CEX指导教学后，患者对实习生的满意度更高(P<0.05)。见表2。

表2 两组学生出科成绩及患者满意度比较分)

3 讨 论

心脏外科是外科系统的重要组成部分，其临床教学具有以下特点[2-3]：(1)心脏外科专业性强，内容抽象、复杂难懂，学生兴趣不浓，并且课堂教学时间较短，学习起来较为困难，因此在刚进入专科实习时，学生往往掌握程度不高，并且很难将书本所学较好地应用于临床实践，从本研究结果来看，确实存在此类问题；(2)心脏外科是整个外科学中操作最精细、最复杂的学科之一，对于临床操作及动手能力要求较高，因此在心脏外科的教学过程中应更加注重对学生临床动手能力的锻炼；(3)心脏外科患者病情复杂，往往合并心力衰竭、肺动脉高压等，术后并发症多且重，手术风险大、病死率高，很容易出现医患矛盾，这就对于临床沟通及解释病情能力的要求更高。因此，在心脏外科的实习带教过程中使用传统教学方法可能无法达到较好的效果，亟须更有利于心脏外科教学特点的教学方案。

Mini-CEX是近年来被人们广泛关注的一种临床实践考核工具，兼具教学与评估功能，具有较好的关联效度、内容效度及结构效度[4]。在临床医学专业学生培养过程中，临床综合能力培训是决定其质量的关键所在。美国国家医学考试委员会认为，临床综合能力应包括9个方面内容：病史采集、体格检查、辅助检查、临床诊断、医疗决策、临床执行力、继续治疗护理、医患关系、职业态度[5]。以上9个方面涵盖了临床医学生临床轮转工作的各个环节。Mini-CEX量表基本兼顾了上述临床能力的所有范畴，能很好地克服传统临床考核的种种不足，使临床医学生的能力得到全面培养与评估。Mini-CEX最突出的特点是实时反馈模式，在运用Mini-CEX对临床医学生的临床实践能力进行评估后，老师能够立即对学生的考核结果给予反馈，让学生明确其不足之处并指导其进行改进，同时带教老师也可根据不同学生的特点进行针对性的教学，做到有的放矢[6]。此外，传统教学方法缺乏对于医患沟通、人文关怀等方面的关注，而Mini-CEX则可以及时发现临床医学生在此方面的不足，通过真实医疗场景的实践强调医患沟通能力，让学生有切身的感受，从而全面提高其职业素养[7]。实施Mini-CEX还具有方便、简易、省时的特点，评测可在任意时间、任意场地开展，每次只耗时20 min左右，且无需其他设备。根据心脏外科的教学特点，本研究重新改良设计Mini-CEX量表内容，将其应用于本科实习生床旁教学，从研究结果来看，实习生临床综合能力得到全面提升，T2理论成绩、患者满意度等方面也明显优于传统教学方法。Mini-CEX对于操作技能提升也有一定的帮助，尽管本文结果未见显著性差异，在以后的研究中通过扩大样本量或延长研究时间可能会得出阳性结果，当然Mini-CEX也可以与其他教学方法联合应用，从而进一步增强学生的临床操作能力。除此以外，在临床教学中应用Mini-CEX仍具有一些局限性，如考核老师在测评时可能会存在一定的主观性，从而对结果产生偏差[8]，此外，部分学生认为测评占用时间、流于形式，接受程度不高[9]，这些问题都需要在以后的教学研究中进一步探索解决。

综上所述，将Mini-CEX应用于心脏外科实习生教学，可解决现行临床实践考核中存在的考核内容不全面、缺乏人文关怀等方面的内容、无实时反馈环节等不足之处，突出临床综合能力培养，达到提高临床本科生实践培养质量的目的。