射频消融治疗无冠窦相关房性心动过速的临床分析

温旭涛，谭海斌，杨希立，许兆延，李健民，黄欢愉

(广东省佛山市第一人民医院心内科 528000)

无冠窦(NCC)相关房性心动过速(ATANCC)是临床上较少见的心律失常，在房性心动过速(AT)中发生率为4.1%[1]，其靶点在NCC，解剖靠近希氏束(HIS)，消融存在一定风险，国内外对其已有一定报道；笔者对本院射频消融治疗ATANCC的效果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2012年6月至2018年6月本院收治的ATANCC患者20例，其中男11例，女9例，年龄(41.3±11.7)岁，患者均有 (2.7±1.8)年的心悸发作史，合并有高血压2例，心动过速心肌病1 例，20例患者术前都有发作的心电图(ECG)或24 h动态ECG，符合导管消融治疗适应证。

1.2方法

1.2.1ECG 根据窦性心律和发作心动过速时的ECG分析心房P波、房室传导(PR)间期及室房传导(RP)间期，如考虑AT可能，进行初步定位。

1.2.2心内电生理检查(EPS) 所有患者术前停用抗心律失常药物5个半衰期以上，签署手术同意书。患者均在局部麻醉下完成操作，常规经股静脉，左锁骨下静脉，放置普通标测4极电极、10极冠状静脉窦电极，行心房或心室程控刺激(S1S1/S1S2/S1S2S3)，必要时静脉滴注异丙肾上腺素后重复上述程序刺激，用多导电生理记录仪记录高位右房(HRA)、HIS、右心室(RV)、冠状窦腔内图及体表同步12导联ECG，结合HIS不应期RS2、心动过速心室拖带后心房反应、拖带后间期及必要时静脉注射腺嘌呤核苷三磷酸等电生理检查方法，鉴别判断室上性心动过速的发作机制。确定AT，20例患者都使用ENSITE Velocty 4.0 Nav三维标测系统，以10极冠状静脉窦电极作为参考电极。穿刺右股静脉，送入SL1长鞘管，经鞘管送入10极环状标测电极至右心房，进行高密度标侧，如右心房的最早点在前上间隔 (距离HIS≤10 mm)，进行房间隔穿刺，静脉注射普通肝素3 000 U(之后每1小时追加肝素1 000 U)，在左心房进行高密度标测，标侧其最早点；最后穿刺右股动脉置入7 F动脉鞘管，送入6孔中弯冷盐水标测消融导管(I-ABL)至主动脉窦，在NCC进行标测，找出最早点，比较3处最早的局部电位及与HIS的距离。NCC靶点标准：(1)AT时，靶点局部电位较体表P波提前40 ms以上；(2)未见有HIS电位，或HIS电位振幅矮小；(3)高能量起搏输出(10 mA)不能夺获心室；(4)高能量起搏输出能夺获心室，但QRS时限大于120 ms。

1.2.3射频消融(RFCA) 消融前通过冷盐水消融导管的测孔进行造影，了解靶点局部解剖，采用连续能量滴定法温控模式进行消融，第一阶段(15 s)：消融能量设置(22.5±2.6)W (20～25 W)，50 ℃的能量放电，AT消失，未出现房室传导阻滞；第二阶段(75 s)：设置能量增加至(31.3±3.2)W (25～35 W)，(54.5±1.5)℃ (50～55 ℃)能量放电，继续给予补充放电至90 s。消融后，观察0.5 h，无复发，静脉滴注异丙肾上腺素，再观察30 min。

1.2.4随访 门诊长期随访AT是否复发和临床症状改善情况，心悸患者及时行ECG检查；术后2个月后行动态ECG检查。

2 结 果

2.1ECG 房性P波振幅较低，P波的时限(81±9)ms及PR间期(92±8)ms明显比窦性P波的时限(105±10)ms和PR间期(145±17)ms短(P<0.01)；P波：下壁导联(Ⅱ、Ⅲ、aVF)负正双向或负向，Ⅰ、aVR、aVL导联正向，V1导联先负后正，V2-V6导联为负向。AT时，RP>PR的有14例。ATANCC患者的体表发作ECG及靶点影像图，见图1。

2.2EPS及RFCA 20例ATANCC，在右房间隔(RAS)的最早点都位于HIS束的后方或后下方，左房间隔(LAS)电位较NCC及RAS晚(表1，图2、3)，最终靶点在NCC(其中，4例最早位点在RAS，但最早位点距离HIS≤5 mm，放弃右侧试行消融)，局部腔内图显示小A(0.222±0.028)mv，小V(0.192±0.024)mv，A/V≥1(图3)；NCC最早点中，有HIS电位2例，电位振幅小。高能量起搏输出能夺获心室2例，其中1例室上性QRS波群(重新选取靶点)；靶点距离HIS的距离(9.0±1.5)mm，手术成功率100%，未出现并发症，总手术时间为(73.3±9.4)min，建模时间(6.1±1.7)min，平均X射线曝光时间为(4.4±1.3)min，放电次数(1.6±0.8)次；放电时间(1.8±0.3)min。随访(1.2±0.6)年，未见有复发。

表1 HIS附近不同解剖部位的比较

图1 ATANCC患者的体表发作ECG及靶点影像图

A:RAS;B:LAS

图2ATANCC患者的RAS及LAS的最早激动点

A:最早激动点;B:消融靶点图

图3ATANCC患者NCC的最早激动点及消融靶点图

3 讨 论

部分AT起源于HIS附近的解剖位置(房间隔、NCC)，导致消融时存在房室传导阻滞的风险，较其他部分房室消融成功率低，并发症发生率较高。NCC与HIS在解剖上是比邻关系[2-3]，ATANCC的ECG有一定的特征[4-5]：P波较窦性P波时限窄，下壁导联负正双向或负向，V1导联先负后正及V2-V6负向，PR间期较窦性短，与起源点靠近房室结，先前上房间隔最先除极，继之，向后下及两侧除极有关。术前根据其ECG特征可以进行初步定位，制订手术策略。

本组对HIS附近的3个解剖位点进行标测及比较，LAS测得局部电位较其他两个位点晚，在所有病例中都未选择LAS进行消融，有文献认为HIS附近起源的AT，NCC激动早于RAS，而RAS激动略早于LAS[6-8]，作者并不完全同意，本组病例中有4例患者最早激动点在RAS，但在NCC消融成功[9-11]。对于怀疑HIS附近起源房性心律失常，其标测的方向应首先选择RAS，而后是NCC。本组研究认为对于RAS靶点距离HIS≤5 mm，应放弃消融，对于距离HIS>5 mm的靶点可以进行试行消融，但消融前建议标测出AH间期小于或等于30 ms的位点(表明是HIS近段，可大体了解房室结位置，避免损伤房室结)并时刻密切注意房室传导关系和消融导管的稳定性，如不成功，建议选择NCC[8]。本研究表明使用三维标测系统(如ENSITE系统)结合高能量起搏输出，采取连续能量滴定法消融，能提高其成功率，降低手术风险，三维标测系统有以下优势：(1)能直观建立心律失常基质的局部解剖结构(包括HIS的走向)；(2)能测量靶点至HIS的距离；(3)消融过程中能观察导管的稳定性；(4)能对消融过的位点进行标记；(5)减少X射线曝光时间。有文献报道采用冷盐水灌注消融模式[8]，但笔者认为，其损伤的深度更深，与温控消融相比，发生房室传导阻滞风险可能更高。本研究认为大部分病例在NCC靶点上虽无HIS电位，但并不意味着消融是绝对安全的，能完全避免房室传导阻滞的发生[12]，因此本研究认为消融前使用高能量起搏输出方式，根据其是否夺获心室，及QRS形态，来进一步间接判断靶点与HIS的关系，如夺获心室，QRS为室上性 (时限小于120 ms)，重新选取靶点；如夺获心室，QRS为室性 (时限大于120 ms)或不能夺获，进行放电消融，有利于减少HIS损伤。本研究最早靶点位于右侧HIS附近(<5 mm)病例有4例，高能量起搏输出，夺获心室(室上性QRS)，放弃右侧消融，进行NCC标测，但并非最早的电生理靶点，高能量起搏输出，不能夺获心室，放电消融成功，未复发，考虑靶点虽并不是最好电生理靶点，但实际靶点距离起源点距离在消融能量有效损伤范围内，仍然有效。本研究中消融前通过冷盐水消融导管进行局部造影[13]，可以了解有无冠状动脉异常开口，避免损伤冠状动脉。

总之，ATANCC患者ECG有一定的特征性，在三维标测指导下RFCA治疗ATANCC是有效及安全的。