经皮穿刺低温等离子髓核成形术与脉冲射频治疗LIDP的近期临床疗效观察

陈德强，杨 辉，李奕军，邓文仕，江文勇，张家立

(1.广西中医药大学研究生院,南宁 530000；2.广西中医药大学第一附属医院骨科,南宁 530000)

颈椎间盘突出症(lumbar intervertebral disc protrusion，LIDP)是引起肩颈痛的原因之一，主要是由于人们生活习惯的改变、过度劳累或椎间盘发生退行性改变，出现急、慢性压迫颈神经根、脊髓或颈部血管的现象。临床上多表现为颈部疼痛、麻木，肩背部放射性疼痛、胸闷心悸等，严重者可出现四肢不完全性或完全性瘫痪，严重影响人们的生活[1]。随着影像学的发展，脊柱微创技术不断涌现，LIDP的介入治疗也逐渐得到业内人士与人们的认可。相较于保守治疗与开放性手术来说，介入治疗具有创伤性小、出血少、住院时间短、术后恢复快、住院费用低、效果显著等优势[2-3]，本课题主要针对低温等离子髓核成形术(PNC)与脉冲射频(PRF)两种介入方法治疗LIDP的疗效进行对比观察，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集广西中医药大学第一附属医院2017年2-10月的LIDP患者68例，其中男48例,女20例,年龄24～65岁，平均(40.9±10.9)岁,病程3～15年，平均(5.2±0.3)年。按照随机数字表法将其分为A组和B组，A组采用PNC治疗，B组采用PRF治疗。纳入标准:(1)经MRI、CT提示病变符合LIDP临床表现；(2)患者及其家属同意参与本次研究，并签署知情同意书；(3)年龄24～65岁，男女不限；(4)病程3～15年；(5)依从性好，在治疗期间不接受其他治疗方式。排除标准:(1)合并颈椎严重病变；(2)合并严重心、脑、血管疾病，肝、肾功能异常；(3)怀孕或哺乳期妇女；(4)神经系统功能异常者。

1.2方法

1.2.1A组 PNC：患者取仰卧位，垫高肩部，头稍向后仰，暴露颈部皮肤，确定进针点并做好标记。常规消毒铺巾，取1%利多卡因1 mL于穿刺点周围1.5～2.0 cm进行局部浸润麻醉。选取病变部位所在的气管与颈动脉鞘之间的间隙，于C型臂机引导下，将一次性套管针送达病变部位椎间隙，过程中有落空感则表明穿刺成功。穿刺成功后，拔出针芯，连接颈椎专用低温等离子消融刀头，调整主机，首先将能量设为1档进行感觉神经测试，询问患者有无疼痛，观察患者是否出现上肢肌肉收缩现象，若无以上刺激症状发生，表明该穿刺点可继续进行操作，若产生刺激现象则可将穿刺针退出2～3 mm再次进行生理刺激，无刺激症状产生后方可继续操作。随后将能量设为2档，踩压消融脚踏，将刀头往复旋转180°，持续时间大约为8 s，稍后退出1～2 mm穿刺针，由反方向进行相同的操作，操作完毕后旋出刀头与穿刺针，用无菌纺纱按压3～5 min，观察有无出血，随后加盖无菌敷料，佩戴颈托后送回病房。术后给予20%甘露醇快速静脉滴注，预防脑出血和脑水肿的出现，颈托佩戴1个月后方可拆除。

1.2.2B组 PRF：患者取仰卧位，垫高肩部，头稍向后仰，暴露颈部皮肤，确定进针点并做好标记。常规消毒铺巾，取1%利多卡因1 mL于穿刺点周围1.5～2.0 cm进行局部浸润麻醉。穿刺点与穿刺角度可根据患者术前MRI检查设定，穿刺过程应在C型臂机的引导下进行，穿刺完成后，证实穿刺针位于髓核内方可退出针芯，随后连接射频电极。治疗前需进行感觉神经测试，设置电压为0.3～0.5 V，频率50 Hz，患者自述疼痛；然后保持电压不变，转换测试频率为2 Hz，再次进行测试；以患者主诉不出现疼痛，而以颈部肌肉跳动为标准。随后设置频率为2 Hz，脉宽20 ms，输出功率56 V，脉冲温度为42 ℃，脉冲时间为120 s，可连续脉冲射频3次。治疗结束后，用无菌纺纱按压3～5 min，观察有无出血，随后加盖无菌敷料，佩戴颈托后送回病房。术后绝对卧床3 h，颈托佩戴1个月后方可拆除。

1.2.3观察指标 进行门诊复查，了解术后患者恢复情况，并记录不同时间点(术前及术后1、3、6、12个月)的日本骨科协会评估治疗分数(JOA)、颈痛视觉模拟评分(VAS)及Oswestry功能障碍指数问卷表(ODI)评分;对末次复查进行评价，采用Macnab疗效分级评定标准：优为颈痛完全消失，可恢复原来的工作与生活；良为稍有疼痛，对工作生活无影响；可为疼痛减轻，影响正常工作和生活；差为疼痛无明显改变，甚至加重。有效率=(优+良)/总例数×100%。

2 结 果

2.1一般资料比较 两组患者性别、年龄、病程比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2两组患者不同时间点JOA、颈痛VAS、OID评分比较 与术前比较，A、B组术后1、3、6、12个月的VAS、ODI评分均低于术前，JOA高于术前，差异均有统计 学意义(P<0.05)；A组患者术后3、6、12个月ODI评分显著低于B组,JOA显著同于B组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2～4。

表2 两组不同时间点颈椎功能JOA比较分)

a：P<0.05，与同组术前比较；b:P<0.05，与同期B组比较

表3 两组不同时间点颈痛VAS比较分)

a：P<0.05，与同组术前比较；b:P<0.05，与同期B组比较

表4 两组不同时间点ODI评分比较分)

a：P<0.05，与同组术前比较；b:P<0.05，与同期B组比较

2.3颈椎功能Macnab疗效比较 两组患者术后12个月复查颈椎功能Macnab疗效比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 两组患者末次复查颈椎Macnab疗效比较[n(%)]

a：P<0.05，与B组比较

3 讨 论

LIDP系颈椎间盘发生退行性病变引起的。椎间盘由髓核与纤维环构成，由于人们生活习惯的改变、长期劳累和年龄增长等因素，髓核内水分流失，引起弹性受损，导致两侧小关节脱节，颈椎间盘张力增大，韧带组织裂开，髓核向外突起；同时颈椎间盘后侧的纤维环发生退变，并发生部分断裂，引起病变部位脊髓和颈神经根受压，从而出现颈痛和局部麻木的症状[4-5]。LIDP多发生于C5～C6，其次为C4～C5与C6～C7，多见于40岁以下人群，男性多于女性[6]。目前，治疗LIDP的方法主要有保守治疗、介入治疗、开放性手术治疗3种方式。这3种方式皆有各自的优缺点，保守治疗主要是卧床休息，纠正不良生活习惯，配合颈部牵引与功能锻炼为主，但治疗时间长、见效慢；传统的开放性手术虽然疗效明显，但创伤性大、术后恢复慢；而介入治疗作为一种新兴的治疗方法，现已广泛运用于LIDP的治疗中，此类方法能深达病变部位，在C臂机的引导下，清楚、明确地解决病变部位的问题所在，并且具有术程短、创伤性小、出血少、住院时间短、术后恢复快、住院费用低等优势，减轻了人们担心与焦虑的心理。

PNC又称为“冷消融”技术[7]，疗效显著，是目前临床上常用于治疗LIDP的微创技术。其原理是利用等离子电刀在病变部位形成射频电场，并将射频能量作用于病变部位颈椎间盘髓核内部，对髓核内的胶原纤维进行气化、固化和收缩，从而对髓核组织进行重塑；PNC治疗的整个过程，将温度控制在40～70 ℃，在40 ℃的状态下进行髓核的消融与重塑，随后在70 ℃的状态下进行热凝封闭，其治疗的主要方式就是缩小髓核体积、降低椎间盘内压力，修补纤维环、抑制炎症介质表达，从而减轻椎间盘内压迫的症状[8-11]，从根本缓解神经压迫。

而PRF作为射频治疗中的一种形式，是连续射频技术的改良，也是一种非神经毁损的射频技术[12]。相比于连续射频，脉冲射频因设置的电极尖端温度较低，具有低温下不易引起神经结构损伤的特点而受到关注。其原理是利用射频电极在病变椎间盘内形成脉冲电流，作用于神经组织附近，将病变部位的致痛因子、炎性介质和窦椎神经感受器灭活，进而中断疼痛信号的传导。整个过程处于42 ℃以下的低温，局部组织不受破坏，同时对神经组织起到了保护作用[13-15]。

PNC与PRF两种方法在治疗LIDP中都取得不错的疗效，同时因二者治疗目的、作用原理基本相同，作者将二者的临床疗效进行比较。本研究发现，两种治疗方法在术后1、3、6、12个月的VAS、ODI评分均低于术前，JOA高于术前。在对结果进行分析的过程中，作者发现二者在治疗3个月后的疗效有明显的差别，PNC术后的疗效较PRF更加显著，究其原因，可能是因为PRF仅仅是中断了疼痛信号的传导，而颈神经后支的内侧支富含易再生的神经吻合和变异，脉冲射频的作用随着治疗时间的延长，其疗效会逐渐消散[16]。而PNC直接作用于病变髓核，对髓核进行消融与重塑，从根本上解决了颈椎间盘突出引起的症状，对预防颈椎间盘再次突出更为有效。

综上所述，PNC与PRF两种治疗方法对LIDP均有明显的疗效，但相比之下PNC术后恢复情况更好。