超声引导下肌间沟臂丛神经复合部分腋路神经阻滞麻醉在桡骨远端闭合性骨折中的应用

王允飞

（新乡医学院第一附属医院麻醉科 河南新乡453000）

桡骨远端闭合性骨折较常见，尤其老年群体受骨皮质薄、骨骼强度低、骨量少及骨质疏松等影响，成为该疾病多发人群。桡骨远端具有骨折处稳定性差，关节面塌陷、压缩等特征[1]。外科手术为桡骨远端闭合性骨折重要治疗措施，为保证手术顺利进行，应选用最佳麻醉方案。臂丛肌间沟神经阻滞及腋路神经阻滞麻醉在桡骨远端骨折手术中较常用，其中肌间沟入路麻醉操作简单，镇痛时间可满足手术需求，但支配术区神经痛觉消失时间长于腋路神经阻滞等其他入路神经阻滞方法，因此临床建议桡骨远端骨折手术时采用臂丛肌间沟神经阻滞联合腋路神经阻滞麻醉[2～3]。同时，超声技术的发展保证了麻醉操作安全性及准确性。本研究探讨桡骨远端骨折手术治疗时采用超声引导下肌间沟臂丛神经复合部分腋路神经阻滞麻醉的效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2016 年9 月～2018 年9月收治的桡骨远端闭合性骨折患者60 例，按随机数字表法分为研究组与对照组，各30 例。对照组男19例，女11 例；年龄36～64 岁，平均（50.02±4.93）岁；美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ级21 例，Ⅱ级9例；体 质 量 指 数（BMI）19.8～24.3 kg/m2，平 均（22.08±0.69）kg/m2。研究组男16 例，女14 例；年龄34～67 岁，平均（49.79±5.02）岁；ASA 分级Ⅰ级18例，Ⅱ级12 例；BMI 19.6～24.7 kg/m2，平均（22.21±0.71）kg/m2。两组年龄、ASA 分级、性别及BMI 等一般资料比较无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。本研究符合《世界医学会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 （1）经CT 等检查确诊为桡骨远端闭合性骨折；（2）均采用外科手术治疗；（3）ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级；（4）知晓本研究，签署同意书；（5）年龄＜70 岁。

1.2.2 排除标准 （1）合并血液系统病变；（2）过敏体质及对研究使用药物具有过敏史；（3）合并心、肝、肾等脏器器质性病变；（4）存在肌间沟及腋部臂丛神经阻滞禁忌证；（5）存在认知功能障碍及神经系统病变；（6）有酗酒史及麻醉药物依赖史。

1.3 麻醉方法 两组进入手术室后迈瑞BeneView T8 型多功能监护仪持续监测血氧饱和度、心率、血压、心电等，入室10 min 后静脉注射2 mg 咪达唑仑，平卧位，两臂自然放于体侧。对照组仅采用超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞：前斜角肌外下方明确类圆形或圆形低回声目标神经干，移动超声探头以使臂丛影像处于超声图像中间偏外；7 号注射针头连接注射器，穿刺针从超声探头外侧刺入，采取平面内技术，经超声图像导引调节进针深度与角度，自臂丛后外侧贴附臂丛神经，回抽未见血液注入局部麻醉药物15 ml；针退至皮下，调节进针角度，针尖退至臂丛前上方贴附臂丛神经，回抽未见血液注入15 ml 局部麻醉药物，尽量使麻醉药物包绕目标神经。研究组采用超声引导下肌间沟臂丛神经复合部分腋路神经阻滞麻醉：肌间沟臂丛神经阻滞同对照组，但局部麻醉药物用量减少1/2。肌间沟臂丛神经阻滞完成后，患肢外展，超声探头于腋窝横跨腋动脉，加压探头，改变腋静脉形状，辨别桡神经、尺神经、正中神经、腋静脉及腋动脉；腋动脉置于图像正中，自探头外侧进针，调节进针角度，依次实施尺神经、正中神经及桡神经阻滞，各神经阻滞注入麻醉药物5 ml。两组麻醉药物均采用0.5%罗哌卡因。

1.4 观察指标 （1）统计两组操作时间及阻滞起效时间（运动阻滞、感觉阻滞）。（2）统计两组不良反应发生率，包括恶心呕吐、Horner 综合征、呼吸困难及声音嘶哑。

1.5 统计学方法 采用SPSS25.0 统计学软件对数据进行分析。计量资料以表示，采用t 检验；计数资料以%表示，采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组操作时间及阻滞起效时间比较 研究组操作时间长于对照组，但运动阻滞及感觉阻滞起效时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组操作时间及阻滞起效时间比较（min，

表1 两组操作时间及阻滞起效时间比较（min，

组别 n 操作时间 运动阻滞起效时间 感觉阻滞起效时间研究组307.11±1.3211.41±2.657.86±1.51对照组305.12±1.0520.46±4.8111.18±1.92 t 6.4629.0267.445 P 0.0000.0000.000

2.2 两组不良反应发生比情况较 研究组不良反应发生率23.33%与对照组16.67%比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组不良反应发生情况比较[例（%）]

3 讨论

桡骨远端闭合性骨折较常见，外科手术为主要治疗措施，术中多采用臂丛神经阻滞麻醉，麻醉效果好，可避免全身麻醉引发诸多不良反应，但关于桡骨远端闭合性骨折臂丛神经阻滞的最佳入路尚存在一定争议[4]。

肌间沟入路及腋窝入路为臂丛神经阻滞常用入路，其中肌间沟入路阻滞麻醉对C5～C7皮区阻滞效果较好，但对尺神经（C8～T1）皮区阻滞效果与临床预期存在一定差距；腋窝入路阻滞麻醉对C7～T1皮区阻滞效果较好，但通常难以为上臂及肩部手术治疗提供满意麻醉效果。肌间沟入路及腋窝入路两种入路方式联合则可实现优势互补，改善麻醉效果，保证手术顺利进行[5]。臂丛阻滞既往临床多通过解剖标志定位穿刺，并结合穿刺神经时所引发异常感觉明确神经分支，这种方法穿刺阻滞成功率较低，且易引发气胸、神经损伤及血管损伤等并发症。近年来随着超声技术不断发展，臂丛神经阻滞安全性及准确性得到改善。相关研究指出，经超声辅助进行目标神经定位、穿刺针方向调节及麻醉药物注射等操作，可提高穿刺成功率及麻醉有效率，利于缩短穿刺用时，且神经阻滞过程中可观察麻醉药物注射过程和扩散情况，使局部麻醉药物可均匀扩散至目标神经，确保局部麻醉药物充分浸润神经[6～7]。于冰冰等[8]的研究结果显示，上肢手术中应用超声引导下肌间沟及腋部臂丛神经阻滞麻醉，尺神经、正中神经及肌皮神经完全阻滞度较高，且麻醉优良率高达100.0%。本研究结果显示，研究组运动阻滞及感觉阻滞起效时间短于对照组（P＜0.05），两组不良反应发生率比较无显著差异（P＞0.05），表明桡骨远端闭合性骨折患者手术治疗中采用超声引导下肌间沟臂丛神经复合部分腋路神经阻滞麻醉，运动阻滞及感觉阻滞起效更快，且安全性高。此外，本研究认为，为保证麻醉安全性，对腋路臂丛神经进行阻滞时应尽量将超声探头放于腋窝近端，参照超声影像调节穿刺针，穿刺至目标神经束及腋动脉间，回抽未见血液后注入局部麻醉药物，并参照局部麻醉药物扩散情况调节穿刺针方向及深度，确保麻醉药物在腋鞘扩散。综上所述，桡骨远端闭合性骨折患者手术治疗中应用超声引导下肌间沟臂丛神经复合部分腋路神经阻滞麻醉，可缩短运动阻滞及感觉阻滞起效时间，且不会增加不良反应发生风险。