米非司酮联合逐瘀止血汤用于药物流产后阴道出血的临床观察

陈双玲

（安徽省五河县中医院妇科，安徽 五河 233300）

药物流产是指通过药物使子宫蜕膜变性坏死，宫颈软化同时子宫收缩迫使胚胎排出体外的过程［1］。目前临床上通常采用米非司酮联合米索前列醇用于终止停经天数≤49 d的妊娠。因其具有操作简便，无需刮宫手术、疼痛较轻、疗效确切、流产率高等优点，近年来在临床实践中得到了广泛应用。但药物流产后阴道异常出血是其主要缺点，原因主要为药物流产后子宫腔仍有残留蜕膜或绒毛；另外阴道出血时间过长可形成宫内感染，甚至会加重药物流产后阴道出血症状。因此如何减少药物流产后阴道异常出血，促进宫内残留组织物排出，成为药物流产后首先需要解决的问题。我院采用口服米非司酮联合自拟逐瘀止血汤治疗，对于减少药物流产后阴道出血量、缩短阴道出血时间获得了较好的临床疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以我院2016年1月—2018年3月收治的早期流产孕妇200例，在确定孕囊排出后，将其随机分为对照组和观察组，每组100例。观察组年龄15~40岁，平均年龄25岁；停经天数35~47 d，平均为（42±6）d。对照组年龄16~39岁，平均年龄25岁；停经天数34~49 d，平均为（42±7）d。2组孕妇年龄及停经天数差异无统计学意义 （P＞0.05）。

1.2 纳入标准 （1）停经天数在49 d以内的自愿要求药物终止妊娠的早孕健康妇女；（2）B超检查确定为宫内妊娠且胚囊大小与停经天数相符；（3）尿HCG实验阳性。

1.3 排除标准 （1）患有严重心、肝、肾疾病及肾上腺皮质功能不全者，如心脏病，高血压病，凝血功能障碍，严重贫血等基础疾病；（2）未经治疗的生殖系统炎症；（3）异位妊娠及某些特殊部位妊娠等；（4）治疗依从性差者；（5）对米非司酮或米索前列醇任一药物过敏者。

1.4 治疗方法 对照组：第一日晚上8时空腹口服给予米非司酮（湖北葛店人福药业有限责任公司提供，批准文号：国药准字号H20033551）50 mg，第2日早晨8时再次空腹口服50 mg，晚上8时空腹口服50 mg；第3日早晨8时空腹口服米索前列醇（湖北葛店人福药业有限责任公司提供，批准文号：国药准字号H20073696）600 μg，如无妊娠物排出则间隔3 h后再次口服米索前列醇400 μg直至孕囊排出。肯定孕囊排出后常规予以抗生素5 d预防感染。

观察组：在此基础上给予自拟逐瘀止血汤（由我院煎药机统一煎制，口服100 mL/次，1日2次，至出血停止）联合米非司酮（50 mg/次，口服，2次/日，用药3 d）。自拟逐瘀止血汤药物组成为：当归12 g，川芎9 g，益母草12 g，三棱10 g，莪术10 g，丹参12 g，赤芍12 g，桃仁9 g，甘草6 g，仙鹤草30 g，炮姜6 g，川牛膝12 g，黄芪15 g。

1.5 观察指标 观察所有病例阴道出血量及出血时间，分别于第1、2、6周复诊或电话随访，半月复查B超并随访妊娠产物排出情况，必要时给予相应的处理措施。其中阴道出血量以平时月经量为标准，阴道出血时间指孕囊排出后阴道开始出血至出血停止为止所持续的时间。

1.6 疗效评定标准 治疗效果评价标准为：显效：孕囊排出后，10 d内阴道流血停止，期间出血量少于或等于患者的月经量；有效：孕囊排出后，10~14 d阴道流血停止，期间出血量少于或等于患者的月经量；无效：阴道流血＞14 d，且出血量较多；总有效率=显效率+有效率。

1.7 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件对所得数据进行数据分析，计量数据以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率表示，采用 х2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组药物流产患者临床疗效比较 对照组显效54例、有效24例、无效22例，总有效率为78.0%；观察组显效63例、有效29例、无效8例，总有效率为92.0%，观察组总有效率显著高于对照组，2组比较差异有统计学意义 （P＜0.05）。

2.2 2组药物流产患者阴道出血量的比较 观察组出血量等于及少于月经量的患者比例明显多于对照组，而观察组出血量多于月经量的患者则明显少于对照组；说明观察组阴道出血量显著少于对照组，2组比较差异有统计学意义 （P＜0.05），见表 1。

表1 2组药物流产患者阴道出血量比较 (例)

2.3 2组药物流产患者阴道出血时间的比较 观察组阴道出血时间小于10 d的患者明显多于对照组，出血时间在10~14 d的患者与对照组基本相近，出血时间大于14 d的患者则明显少于对照组；说明治疗组患者阴道出血时间明显少于对照组，2组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表3 2组药物流产患者阴道出血时间比较 （x±s，d）

3 讨论

米非司酮联合米索前列醇是目前临床上用于孕早期药物流产的主要用药方案，因其安全有效、非侵入性的特点，临床应用十分广泛［2］。但药物流产后少量胎盘、胎膜或蜕膜残留导致阴道不规则出血是其最大的弊端，并且临床发生率高，西医尚缺乏有效的预防治疗措施。如果阴道出血时间过长则有可能导致其发生宫内感染甚至进一步导致不孕症的发生，部分患者由于出血时间长，出血量大有时需要急诊清宫手术。因此缩短药物流产后出血时间、减少出血量是目前临床上妇产科医生亟需解决的问题；而其主要治疗措施是促进宫内残留物尽早排出，并促进子宫内膜修复。根据其发病特点可归属于中医“产后恶露不绝”的范畴，其病机主要为冲任不固，气血运行失常导致气虚血瘀为患。因此治疗上多主张采用益气补血、化瘀调冲为法。

我科在多年临床实践中发现药物流产成功后予以自拟逐瘀止血汤联合米非司酮可有效减少出血量，缩短出血时间。方中当归性甘温，入心、肝、脾三经，取其补血活血，化瘀生新；川芎辛散温通，活血且行血中之气；桃仁行血中之瘀；炮姜入血散寒，温经止血，行气通脉［3］；三棱、莪术、赤芍、丹参、川牛膝等活血化瘀药，能起到瘀去血止的功效，方中赤芍入肝经血分，能行血中瘀滞而活血散瘀；《本草纲目》言其“赤芍散邪，能行血中之滞……同白术补脾，同川芎泻肝，同当归补血……”。丹参补血调肝，功同四物汤，《本草新编》谓其“专调经脉，理骨筋酸痛，生新血，去恶血……破积聚癥坚，止血崩带下”。川牛膝逐瘀通经、能引败血下行，临床常用于产后瘀血腹痛、胞衣不下等多种病症。现代药理研究发现其不仅具有改善循环的作用，同时还可以使受孕子宫发生强有力的收缩，具有抗早孕、抗着床以及抗生育的作用［4-5］。方中三棱、莪术消坚开瘀，古今不少医家均认为其破血损气，然而用之得当则能使瘀血坚积速下，促进宫内残留物排出。诚如近代中西汇通名家张锡纯《医学衷中参西录》所言：“莪术味微苦，气微香，亦微有辛意，为化瘀血之要药。……性非猛烈而建功甚速。……若与参、术、芪并用，大能开胃进食，调血和血。……如三棱、莪术性近和平，而以治女子瘀血，虽坚如铁石，亦能徐徐消除，而猛烈开破之品转不能建此奇功”［6］。胎陨之后，气血大伤，过用活血化瘀之品恐进一步耗伤气血，故于方中加用甘温益气之黄芪以补气摄血。黄芪、当归益气补血以助正气，且黄芪生用则补中有宣通之力，配伍丹参、赤芍之开通，则补而不滞；黄芪与破血下瘀之三棱、莪术合用更可使瘀血速下而不致损伤正气。方中活血化瘀之品甚众，故又于方中加用补虚止血之仙鹤草，活血止血并用则可防止出血。现代药理学研究亦发现仙鹤草具有增加血小板数目，促进止血的作用［7］。益母草具有活血化瘀、利水调经的作用，能促进药物流产后月经来复并且具有明显的止血作用。现代药理研究发现益母草对药物流产后大鼠具有明显的止血作用，并且能减少宫内滞留物、增强子宫收缩活动［8-9］。全方具有益气补血、化瘀消癥、止血调经的作用。

米非司酮是一种类固醇类的抗孕激素制剂，具有促使蜕蟆细胞变性坏死，软化扩张宫颈的作用；米索前列醇为前列腺素E1类似物，可引起子宫收缩和宫颈纤维组织软化，胶原组织降解，促进宫颈扩张［10］。胚胎组织在米非司酮和米索前列醇的双重作用下发生蜕化，最后使胚胎停止发展，子宫收缩从而引起妊娠物排出而达到药物流产的作用。目前临床常规用药方案中在孕囊排出后一般并不继续使用米非司酮以防止药物流产后出血，但我科在长期大量临床实践中发现在米非司酮配伍米索前列醇终止妊娠后继续使用米非司酮3天对减少药物流产后出血具有一定帮助，其作用机制可能与米非司酮诱导和促进残留的活性滋养细胞凋亡有关［11］。进一步的研究结果显示在米非司酮配伍米索前列醇终止妊娠后采用自拟逐瘀止血汤联合米非司酮可有效减少出血，缩短出血时间，促进宫内残留物的排出，具有较高的临床应用价值。