Ⅰ期修复陈旧性踝部软组织及跟腱缺损患者15例

田小瑞 马 冰 张书欣 王建明

（山西医科大学第六医院 山西 太原 030000）

在发展中国家，跟腱损伤患者以摩托车轮辐伤居多【2】。而多数患者早期未能接受正规治疗，延误病情导致开放性跟腱损伤合并感染，最终引起跟腱坏死后缺损，治疗困难。在临床实际工作中，处理跟腱缺损后感染的创面，主要有4种解决方案：一期清创后负压安置，二期跟腱重建后皮瓣修复【3】、一期行清创后皮瓣转移覆盖创面，二期行跟腱重建【4】、一期清创后重建跟腱，二期并应用皮瓣覆盖【5】与一期清创后跟腱重建联合局部或游离皮瓣转移覆盖创面【6】。关于临床治疗方案尚无统一标准。

笔者采用踝部清创术、阔筋膜游离移植重建跟腱并结合邻位舌形皮瓣转移覆盖创面Ⅰ期修复踝部皮肤及跟腱缺损15例。

典型病历：患儿，男，9岁，因“右足外伤后18天，跟腱外露伴感染11天”于2015-12-24日入院。18天前因摩托车排气筒烫伤右足跟腱部位，就诊于当地医院，曾给予清创、断裂肌腱、皮肤原位缝合术，术后7天见受伤部位皮肤黑色结痂形成、跟腱外露，伴脓性分泌物来我院就诊。专科查体：创面分布于右足跟部，大小约4cm×3cm。跟腱部位皮肤黑色痂皮形成，质软，清除痂皮后可见跟腱及缝合线外露，表面覆有黑黄色坏死物质，少量黄色脓性分泌物渗出。创周炎性浸润，背伸、跖屈活动受限（图1,2）。Thompson试验阳性。考虑外伤后软组织缺损深部组织外露（右足，术后），跟腱断裂伴部分缺损（右足，术后）。

图1

图2

经科室术前病历讨论行Ⅰ期手术治疗。于2015-12-31日全身麻醉下阔筋膜游离移植术（图3）、清创术、右跟腱重建术（图4）、邻位舌形皮瓣转移创面修复术（皮瓣深部放置引流管）（图5）、自体皮取皮（右大腿外侧）自体皮移植术（皮瓣供区）（图5）、踝跖屈20°石膏固定术。术中见右足跟腱远端缺损范围3cm*1.5cm，阔筋膜与残余跟腱组织编制缝合。手术过程顺利，皮瓣血运良好（图6）。

图3

图4

图5

图6

术后给予烤灯保暖、制动、抗感染及对症处理。术后第2天见皮瓣远端呈暗紫色（图7），拆除部分缝线，皮瓣由暗紫色转为潮红。术后12天拆除供区加压荷包，见植皮完全成活（图8）。术后14天拆除受区缝线见皮瓣完全成活，色泽与周围皮肤相近。术后28天拆除石膏外固定，行右踝关节屈伸功能练习，负重行走【7】。

图7

图8

术后1个月复查见皮瓣成活良好，与周围皮肤相近且不高出皮肤表面（图9）。患儿在家属扶持下可站立缓慢行走。术后6个月（图10）患儿可独立行走。

图9

图10

3.讨论

修复踝部皮肤及跟腱缺损合的方法较多，如近端翻转腱性组织修复跟腱缺损，引发小腿三头肌无力或再断裂风险【8】。交腿皮瓣覆盖缺损部 位固定时间长，增加患者痛苦，供区损害大，且需二次手术【9-10】。

笔者Ⅰ期采用阔筋膜移植联合邻位舌形皮瓣转移修复，主要优点如下：第一，避开损伤区，不损伤重要血管神经，使皮瓣更易成活。第二，供区组织皮下脂肪少，减少术后皮瓣臃肿，避免二期行皮瓣整形修复。第三，采取邻位皮瓣，皮瓣颜色、质地与周围皮肤相近，不影响美观。第四，取用移植阔筋膜修复跟腱，可切取量大，对供区影响小。