连续性肾脏替代治疗与间歇性血液透析治疗重症急性肾衰的比较研究*

陈天明，陈远平，杨丽平，朱利理

(广东省河源市源城区人民医院重症医学科，广东 河源 517000)

急性肾衰竭，简称急性肾衰，属临床危重症，是指肾小球滤过率下降而引起的各类系统并发症的综合征，病死率较高。临床治疗急性肾衰竭主要采取间歇性血液透析疗法，但患者的病死率仍较高。近年来随着医学技术的发展，连续性肾脏替代疗法广泛应用于重症急性肾衰竭患者的治疗，且不少学者认为[1]，该疗法某些情况下较间歇性血液透析疗法更具优势。本研究中通过对2017年8月～2018年8月期间我院接收的重症急性肾衰患者临床资料进行回顾性分析，探讨对重症急性肾衰采取两种方法治疗的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取我院接收的66例重症急性肾功能衰竭患者，时间为2017年8月～2018年8月，患者均经尿液检查、肾脏活体组织检查、影像学检查、血液检查等确定符合急性肾衰竭诊断标准，患者均知情同意，并经医院伦理委员会批准。排除标准：(1)精神病患者；(2)再生障碍性贫血；(3)先天性凝血功能障碍；(4)严重血管神经损伤患者；(5)严重听力及语言功能障碍者。将入选者随机分为对照组(n=33，采取间歇性血液透析治疗)与观察组(n=33，采取连续性肾脏替代治疗)。观察组中，女15例，男18例，年龄26～70岁，平均(44.5±2.5)岁。疾病原因：感染性休克2例，慢性肾衰竭5例，肝肾综合征8例，恶性肿瘤6例，肾实质疾病10例，重症肝炎2例；对照组中，女14例，男19例，年龄25～72岁，平均(44.6±2.4)岁。疾病原因：感染性休克3例，慢性肾衰竭6例，肝肾综合征7例，恶性肿瘤5例，肾实质疾病11例，重症肝炎1例。在年龄、性别等资料上，两组重症急性肾功能衰竭患者比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2方法对照组给予间歇性血液透析，选择股静脉、动静脉瘘、颈内静脉作血管通路,选择德国费森优斯透析器与百特Aquarius血液净化仪，置换液更新每天一次，速度3～5 L·h-1。出血者应用40 U·kg-1低分子肝素，每小时追加3～11 mg，未出血者用0.4 mg·kg-1肝素抗凝，每小时追加15 U·kg-1，每周透析4次。观察组采取连续肾脏替代疗法，滤器选择百特HF1200，置换液2～3 L·h-1，前，后置换1∶1，或根据血凝结果和效率进行调整。出血患者应用低分子肝素抗凝，未出血者应用肝素抗凝，剂量与追加剂量与对照组一致。

1.3观察指标观察两组患者治疗3个月血尿素氮(BUN)、血清肌酐(Scr)、内生肌酐清除率(Ccr)水平。观察两组患者炎症相关细胞因子水平变化，包括C反应蛋白(CRP)及肿瘤坏死因子(TNF-α)及白细胞介素-6(IL-6)水平。观察住院时间及肾功能恢复正常时间,观察两组治疗期间的并发症情况。

1.4疗效评价标准显效：多数指标恢复正常，病情显著好转；有效：检测指标逐渐趋于正常，病情缓解；无效：治疗期间患者死亡[2]。有效+显效为临床有效。

2 结 果

2.1两组肾功能相关指标对比治疗后，观察组患者Scr、BUN及Ccr等值优于治疗前，与对照组相比差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

2.2两组炎性因子对比治疗后，观察组炎性指标水平优于治疗前，与对照组相比差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 两组肾功能相关指标对比

表2 两组炎性因子对比

2.3两组疗效对比观察组临床有效率与对照组相比差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组疗效对比

2.4两组相关时间指标对比观察组患者住院时间及肾功能恢复时间与对照组相比差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组相关时间指标对比

2.5两组不良反应对照组在治疗中，发生透析相关性心率失常15次，占138例次透析的10.86%；低血压18次，占13.04%。观察组治疗后中心率、血压未见明显变化。观察组治疗期间心血管事件发生率30.3%(10/33)，对照组发生率60.6%(20/33)，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

重症急性肾衰竭死亡率较高，患者由于肾小球滤过率降低，机体内代谢废物不能排出体外，可影响体内水和电解质平衡，严重者可导致多器官功能衰竭等，从而威胁患者的生命安全。

血液透析治疗是利用弥散对流原理采用透析仪器对患者血液中的炎症介质、内源性、外源性毒素等有害物质进行清除。其对于改善患者病情有一定的作用，但由于透析液成分、血气参数及血膜反应变化大等特点，溶质与水在短时间内清除后，易发生低血压，同时小分子物质如去甲肾上腺素、肾上腺素等被清除，将使低血压现象加重，对肾功能的恢复产生严重影响，导致生存率下降。而CRRT与间歇性血液透析相似，主要是通过对流与吸附清除患者体内的炎性介质，其优点在于血流动力学稳定，由于其脱水缓慢，低血压、心律失常的发生率低，且不会引发肾缺血，对于肾功能恢复有利。有研究显示[3-5]，CRRT治疗，还可清除炎症因子，减轻其对脏器的损害。CRRT治疗，能较好的保持机体内离子稳定，酸碱平衡，保持血管内外及细胞内外的渗透压稳定。CRRT治疗时间持续长，约24 h，置换量大，置换液速度为2～3 L·h-1，高热患者的应激反应随着大量置换液流经患者体内而逐渐减轻，急性肾衰竭患者意外情况的发生率由此减少[6-8]。本研究中显示，治疗后，观察组炎性指标水平优于治疗前，与对照组相比差异有统计学意义(P<0.05), 观察组临床有效率与对照组相比差异有统计学意义(P<0.05);同时，治疗后，观察组炎性指标水平优于治疗前，与对照组相比差异有统计学意义(P<0.05),提示,CRRT能将患者体内代谢毒性产物及炎性介质有效去除，能有效保护肾脏避免进一步损伤，促进患者康复；治疗后，观察组患者住院时间及肾功能恢复时间与对照组相比差异有统计学意义(P<0.05),提示CRRT较间歇性血液透析更能促进肾功能改善，这与文献报道的结果一致[9-10]。原因在于CRRT治疗持续时间长，血流动力学稳定，通过超滤、吸附等作用使患者体内的多余水分、毒性代谢产物、炎性介质缓慢清除，促进病情改善，且减轻患者心脏负担，减少心血管事件的发生。本研究中观察组心血管事件发生率与对照组明显要低(P<0.05),此外，对照组在治疗中，发生透析相关性心率失常15次，占138例次透析的10.86%；低血压18次，占13.04%。观察组治疗后中心率、血压未见明显变化，提示CRRT的安全性更好。

总之，重症急性肾衰患者采取急性肾脏替代治疗，临床疗效显著，安全性良好，值得临床推广应用。