蛛网膜下腔舒芬太尼与硬膜外腔罗哌卡因联合用于分娩镇痛中的效果评价*

吴秋瑜，黄 珍，钟瑞琼，黄以庭

(1.梅州市梅县区妇幼保健计划生育服务中心麻醉科;2.中山大学附属第三医院粤东医院麻醉科,广东 梅州 514000)

世界卫生组织(WHO)将疼痛分为5级，级别越高疼痛越剧烈，分娩时的疼痛属于第5级的疼痛，持续剧烈的疼痛伴随血压及脉搏等生命体征的变化[1]。分娩疼痛给初产妇带来巨大的身心疼痛，如何在保证母婴健康安全的前提下，顺利完成分娩，最大程度上减轻初产妇痛苦是重点医学问题[2]。目前国内最为常用的是罗哌卡因行单纯硬膜外自控镇痛(CSA+PCEA)，但由于受到硬膜外分布的影响而使部分患者效果不确切[3-4]。本研究探讨采用蛛网膜下腔舒芬太尼+硬膜外腔罗哌卡因腰硬联合产妇自控镇痛(CSEA+PCEA)，并与单纯硬膜外腔罗哌卡因比较，观察其分娩镇痛效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2017年5月～2018年7月在我院行分娩镇痛的60例初产妇，纳入标准：⑴ASAⅠ～Ⅱ级；⑵适龄初产妇，年龄18～39岁，平均(28.42±10.35)岁，体重45～100 kg，平均(70.46±30.12) kg；⑶孕足月(孕37～42周)单胎头位初产妇；⑷患者有无痛分娩要求，自愿参加，且签署知情同意书。剔除标准：⑴ASA>Ⅱ级；⑵高龄产妇，年龄≥40岁；体重<45 kg或者>100 kg；⑶双胎妊娠，经产妇，头盆不称，胎位不正；⑷妊娠合并高血压、糖尿病、心脏病等系统性疾病；⑸有椎管内麻醉禁忌者[5]。随机将产妇分为腰硬联合镇痛(S+L)组(30例)(实验组)和单纯硬膜外镇痛(L)组(30例)(对照组)两组。S+L组经L3～4间隙穿刺蛛网膜下腔，注入舒芬太尼0.1 μg·kg-1，之后放置硬膜外镇痛管，接入0.062 5%罗哌卡因产妇自控镇痛；L组：采用单纯硬膜外麻醉，经L3～4间隙穿刺硬膜外腔，注入0.062 5%罗哌卡因5～10 mL。两组产妇统一连接电子镇痛泵，设置给药速度6 mL·h-1，锁定时间30 min,每按压一次8 mL，然后产妇自控镇痛。两组孕妇的基本资料差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经过医院伦理委员会通过[6]。

1.2方法初产妇由产科医护人员宣告无痛分娩流程及注意事项。麻醉医生熟悉掌握舒芬太尼、罗哌卡因用量，对蛛网膜下腔麻醉阻滞和硬膜外麻醉阻滞操作精准到位[7]。签署书面同意书后进入产房，严格执行研究方案，由于麻醉医生知情分组情况，不参与后续数据收集和统计；助产士、产科医生、护士清楚分组情况，以便处理产程中出现的特殊情况；参与数据收集和统计分析的相关研究人员不清楚分组情况；专业统计分析人员完成最后的数据分析[8]。待子宫宫口开约2～3 cm时，进入产房开通静脉输液通道，取左侧卧位，选择经L3～4间隙为穿刺点。S+L组经L3～4间隙穿刺蛛网膜下腔，注入舒芬太尼0.1 μg·kg-1(生产单位：宜昌人福药业有限责任公司；批准文号：国药准字H20054256)，之后放置硬膜外镇痛管，接入0.062 5%罗哌卡因产妇自控镇痛，每按压一次8 mL。L组：采用单纯硬膜外麻醉，经L3～4间隙穿刺硬膜外腔，注入0.062 5%罗哌卡因5～10 mL(生产单位：阿斯利康制药有限公司；批准文号：国药准字H20140763)，每按压一次8 mL，然后产妇自控镇痛[9]。两组均于硬膜外腔置入硬膜外导管4 cm，将电子镇痛泵紧密连接于硬膜外导管，麻醉平面调整在胸10以下，统一配制电子镇痛泵：内配罗哌卡因100 mg +舒芬太尼64 μg +0.9%生理盐水，总量160 mL，设置给药速度控制在6 mL·h-1，锁定时间30 min,追加量8 mL·h-1，极量控制22 mL·h-1。产程中由产妇根据自身疼痛情况自控镇痛，结束分娩后拔除硬膜外导管结束镇痛。

1.3观察指标(1)分别在麻醉前(T0)、麻醉后1 min(T1)、麻醉后5 min(T2)、麻醉后10 min(T3)、第二产程起(T4)、第三产程结束时(T5)观察产妇VAS疼痛等级评分及BCS舒适程度评分(0～4分)。VAS评分采用视觉模拟疼痛评分，0分为无痛，10分非常疼痛；BCS评分0分为持续疼痛，4分为咳嗽时亦无痛，分值越高舒适程度越大。(2)记录产妇分娩结束时的麻醉药物总量和自控镇痛的次数。(3)观察围产期镇痛不良反应(如恶心呕吐、皮肤瘙痒等)的发生情况，记录不良反应的发生率及剖宫产率。

2 结 果

2.1两组产妇麻醉前后VAS疼痛评分及BCS舒适度评分比较采用重复测量方差分析表明，麻醉前后不同时段VAS疼痛评分及BCS舒适度评分差异有统计学意义(F分别为165.31及107.63,P<0.01),其中与T0比较，两组T1、T2、T3、T4及T5各时段VAS疼痛评分显著降低(P<0.01)及BCS舒适度评分显著增加(P<0.01)，差异有统计学意义。 与L组相比，S+L组T1、T2、T3、T4及T5各时段VAS疼痛评分显著降低(P<0.01)及BCS舒适度评分显著增加(P<0.01)，差异有统计学意义。见表1。

表1 两组VAS评分及BCS评分比较

2.2两组分娩结束时麻醉药物总量和自控镇痛次数比较与L组相比，S+L组分娩结束时麻醉药物总量和自控镇痛次数明显减少(P<0.01)，差异有统计学意义。见表2。

表2 两组分娩结束时麻醉药物总量和自控镇痛次数比较

2.3两组产妇产后镇痛不良反应及剖宫产率比较S+L组及L组的不良反应(如恶心呕吐、皮肤瘙痒)发生率分别为13.3%(4例)及33.3%(10例)，剖宫产率分别为10%(3例)及26.7%(8例)，S+L组的不良反应及剖宫产率降低(χ2分别为3.35及2.78，P>0.05)，但两组比较，差异无统计学意义。

3 讨 论

分娩疼痛给产妇带来巨大的身心疼痛，强烈的应激反应导致血压、心率的剧烈波动，对胎儿和产妇均造成不良影响，同时使剖宫产率增加，因此，为保证母婴安全顺利分娩，最大程度减轻分娩疼痛是需要面对的重要问题[10]。现在很多医院都采取单纯硬膜外镇痛(CSA+PCEA)方式应用于分娩镇痛，该方法具有一定的不足:起效缓慢，5～10 min左右产妇自觉疼痛稍微缓解，临床产妇满意程度欠佳；产妇自控次数多，用药总量大，潜在的局麻药中毒风险增加[11]。随着腰麻-硬膜外联合麻醉技术的推广，以及新型长效局麻药物罗哌卡因(ropivacaine)及无毒的脂溶性阿片类药如舒芬太尼(sufentanie)问世[12]，将腰硬联合麻醉(CSEA+PCEA)技术转变为腰硬联合分娩镇痛技术成为可能，我们采用了蛛网膜下腔注入舒芬太尼联合硬膜外腔罗哌卡因产妇自控镇痛，并取得了良好效果。

我们采用L3～4间隙穿刺蛛网膜下腔注入舒芬太尼0.1 μg·kg-1，能够快速降低初产妇因宫口扩张带来的产痛，并且使整个产程中维持在低水平疼痛阈值，在此基础上，硬膜外腔置管连接镇痛泵，由产妇自我控制0.062 5%罗哌卡因，如表1所示麻醉后1 min,VAS疼痛评分(1.36±0.46)分迅速降低，BCS舒适评分(3.15±0.76)分迅速上升,比较产妇单纯硬膜外自我控制0.062 5%罗哌卡因，分娩镇痛效果更加确切，起效时间明显缩短，提高患者的舒适程度。同时还可观察到联合组结束分娩所用的药物总量0.062 5%罗哌卡因用量和自控次数比对照组明显减少，更少的罗哌卡因就能达到更满意的分娩镇痛要求[13]，这相应地降低了局麻药的不良反应和局麻药中毒的风险。

一部分产妇常常由于疼痛难忍选择剖宫产术，延迟了住院时间及增加了家庭经济负担，良好的分娩镇痛能提高顺产率及降低剖宫产率[14]。在本研究中，我们可以看到联合组的剖宫产率较对照组有所下降，但两组比较差异无统计学意义；虽然联合组应用了舒芬太尼，但由于其量少且为蛛网膜下腔注入，氧饱和度降低、骚痒、恶心呕吐、尿潴留等并发症没有增加；生命体征如心率、血压两者也没有差异。同时，进行分娩镇痛前有效的宣传，能对初产妇进行心理干预，降低其心灵恐惧感，进而减少因其带来的生理功能干扰及无指征的剖宫产，减少分娩风险性、节约卫生资源和减轻家庭经济负担[15]。

综上所述，蛛网膜下腔舒芬太尼与硬膜外腔罗哌卡因(CSEA+PCEA)联合用于分娩镇痛，效果确切，值得临床推广应用。