Narcotrend 监测下不同麻醉深度在脑动脉瘤夹闭术脑保护作用的比较*

谢海玉，黄 宽， 叶军明，刘金龙，李 盈，钟茂林

(赣南医学院第一附属医院麻醉科，江西 赣州 341000)

Narcotrend收集人脑电活动数据并加以分析后显示麻醉深度，在麻醉过程中指导我们进行麻醉药物剂量的调整，Narcotrend监测是一种准确、安全、简单、经济的意识状态和麻醉深度监测方法[1]。脑动脉瘤夹闭术中常发生脑灌注压的较大变化导致脑损伤，适当的麻醉深度可较少脑损伤[2]，本研究将比较Narcotrend 监测下不同麻醉深度在脑动脉瘤夹闭术的脑保护作用。

1 资料与方法

1.1研究对象2015年9月至2017年12月期间本院行脑动脉瘤术患者50例，根据麻醉深度分成两组：D组(深麻醉组NI值E0-2)和L组(浅麻醉组D0-2)，每组各25例。D组，男性13例，女性12例，年龄39～67岁，体重42～65 kg；L组，男性12例，女性13例，年龄39～67岁，体重31～63 kg。两组年龄、体重、性别、ASA分级相比均无统计学意义。

1.2纳入及排除标准纳入标准：符合人民卫生出版社第8版《外科学》的脑动脉瘤诊断且达手术治疗标准，本研究需经患者本人或者家属知情同意。排除标准：患者合并有心脏、肾脏、肺或其他神经系统疾病。

1.3麻醉方法麻醉前半小时肌注安定10 mg和阿托品0.5 mg，入手术室后常规接心电监护，监测生命体征，在局麻下行桡动脉穿刺置管，监测动脉血压。麻醉诱导：咪达唑仑(江苏恩华药业)0.08 mg·kg-1，芬太尼(宜昌人福药业)4 μg·kg-1，注射用苯磺酸顺式阿曲库铵(上海东英药业)0.2 mg·kg-1，丙泊酚(江苏恩华药业)2 mg·kg-1，5 min后可视喉镜下气管插管，固定导管后机械通气，潮气量7～9 mL·kg-1,频率12～16次/分，并根据呼气末CO2和动脉血气分析结果调整潮气量和呼吸频率。气管导管固定后行超声引导下右颈内静脉置管。酒精清洁患者额部，接Narcotrend电极片，进行监测，根据NI值调整麻醉深度。麻醉维持：术中辅用瑞芬太尼(宜昌人福药业)0.15 μg·kg-1·min-1、苯磺酸顺式阿曲库铵0.2 mg·kg-1·h-1、丙泊酚5 mg·kg-1·h-1静脉持续泵注维持麻醉，手术结束前15 min停止使用肌松药，手术结束前3 min停止泵注丙泊酚和瑞芬太尼。

1.4观察指标分别记录全麻前(T0),气管插管后即刻(T1)，打开硬脑膜打开即刻(T2)，动脉瘤夹闭即刻(T3)，术毕(T4)5个时间点的平均动脉压(MAP)，心率(HR)和NI值维持情况。手术前和手术后分别抽取肘静脉血5 mL静置2 h后，以3 000 r·min-1离心10 min,然后收集血清，编号后放入海尔冰箱-80 ℃保存待测S100β、NSE，ELISA测定S100β、NSE含量。

1.5统计方法采用SPSS 22.0软件进行统计分析，定量资料用均数±标准差表示，基线(年龄、体重、BMI)比较采用两独立样本资料的t检验，效应指标(MAP、HR、NI、 S100β、NSE)分析采用重复测量资料的方差分析模型，定性资料用频数表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1两组患者各时间点平均动脉压、心率及NI值的比较MAP：F分组=17.289，P<0.001，F时间=11.363，P<0.001，F时间×分组=6.628，P<0.001，时间与分组的交互作用有统计学意义，提示MAP随时间的变化趋势在组间不同，此时分析各因素的单独效应。多重比较结果显示，D组在T3、T4时间点MAP低于L组(P<0.05)。

HR：F分组=23.312，P<0.001，F时间=8.254，P<0.001，F时间×分组=2.610，P=0.048，时间与分组的交互作用有统计学意义，提示HR随时间的变化趋势在组间不同，此时分析各因素的单独效应。多重比较结果显示，D组在T3、T4时间点HR低于L组(P<0.05)。

NI：F分组=350.589，P<0.001，F时间=5515.314，P<0.001，F时间×分组=101.613，P<0.001，时间与分组的交互作用有统计学意义，提示NI随时间的变化趋势在组间不同，此时分析各因素的单独效应。多重比较结果显示，D组在T1、T2、T3时间点NI低于L组(P<0.05)，T4时间点高于L组(P<0.05)。见表1。

2.2两组患者术前术后血清S100β、NSE含量变化S100β：F分组=58.059，P<0.001，F时间=246.131，P<0.001，F时间×分组=52.237，P<0.001，时间与分组的交互作用有统计学意义，提示S100β术前、术后的变化趋势在组间不同，此时分析各因素的单独效应。多重比较结果显示，术前组间差异无统计学意义(P>0.05)，术后组间差异有统计学意义(P<0.05)，与术前相比，术后两组S100β均升高，但D组增加较L组少。

NSE：F分组=31.758，P<0.001，F时间=196.790，P<0.001，F时间×分组=50.601，P<0.001，时间与分组的交互作用有统计学意义，提示NSE术前、术后的变化趋势在组间不同，此时分析各因素的单独效应。多重比较结果显示，术前组间差异无统计学意义(P>0.05)，术后组间差异有统计学意义(P<0.05)，与术前相比，术后两组NSE均升高，但D组增加较L组少。见表2。

表1 两组患者各时间点MAP、HR(次/分)、NI值比较

表2 两组患者术前、术后24 h血清S100β、NSE浓度比较

3 讨 论

脑动脉瘤夹闭术是神经外科常见、复杂程度较大的手术之一，由于手术视野较小加之血管较多，手术过程中容易损伤血管引起出血及受电凝刺激引起动脉痉挛等原因导致发生缺血缺氧性脑损伤，合适的麻醉深度能够较好的维持循环系统的稳定性，减少大脑缺血缺氧性脑损伤。在BIS监测下比较不同麻醉深度对脑动脉瘤夹闭术脑保护效应的研究中发现，BIS值维持在20～40具有较好的脑保护效应[2]，Narcotrend是一种新的麻醉深度和状态意识监测系统，只要使用普通电极片贴在头部的任何位置，便可以收集大脑活动的电信号，并进行分析和分级[A：清醒状态；B0、B1、B2：浅镇静状态；C0、C1、C2：常规镇静状态;D0、D1、D2：常规麻醉状态；E0、E1、E2：深度麻醉状态；F0、F1：多度麻醉(爆发抑制)状态]，以指导我们进行麻醉，且较经典的脑电图监测更准确[1]，Narcotrend已普遍在临床中使用，但目前并无研究显示Narcotrend监测下麻醉深度对脑动脉瘤夹闭术中脑保护效应的影响，故本研究比较在不同麻醉深度下的脑保护效应。本研究的实验结果提示，深麻醉组能够更好的维持脑动脉瘤夹闭术中的循环系统的稳定性。

S100β是星型胶质细胞来源的蛋白质，作为一个神经营养因子参与多个细胞内过程，目前，S100β已经成为众所周知的在缺血性和外伤性脑损伤后作为预测严重程度的关键指标，主要与以下相关：通过诱导产生过量的一氧化氮合酶和过氧化物酶以及随后释放一氧化氮；通过细胞因子刺激激活小胶质细胞和星型胶质细胞周期；激活NF-β，一种在炎症反应中具有作用的转录因子[3-6]。正常情况下，S100β在体内含量较低，当发生脑损伤后其含量明显增加[7],本研究中发现术前两组S100β均较低，术后两组均较术前明显增加，说明机体已经发生了相关的脑损伤，但是深麻醉组升高的幅度明显较浅麻醉组小。正常情况下NSE在体内含量较低，当发生脑损伤后，NSE会送受损伤的神经元进入到血液或者脑脊液中，目前NSE也作为判断脑损伤的严重程度和预测脑损伤愈合相关性的一个指标，在术前两组的NSE相比无统计学差异，术后两组均升高，且浅麻醉组较深麻醉组升高的幅度更大。

综上所述，我们发现在Narcotrend监测下不同的麻醉深度对脑动脉瘤夹闭术脑保护效应不一致，维持NI值在E0-2级D0-2级时对循环稳定性更好，且S100β、NSE升高幅度更低，说明NI值在E0-2级较D0-2级具有更好的脑保护效应。