血清肿瘤标记物与多层螺旋CT、肠镜及病理联合检查对结直肠癌的诊断价值*

2019-09-14龙华婧邱芳华刘道利刘燕娣吴嘉怡

国际检验医学杂志 2019年15期

龙华婧，邱芳华，刘道利，刘燕娣，周意，吴嘉怡

(1.广州市中医医院检验科，广东广州 510130；2.广州市中医医院院感科，广东广州 510130；3.广州市中医医院病理科，广东广州 510130)

结直肠癌(CRC)是一种多步骤、多阶段、多基因参与形成的常见消化道恶性肿瘤[1]，其发病率、病死率逐年升高[2-3]，患者症状早期隐匿，大多数于中晚期确诊，如肿瘤在治疗后发生复发或转移，则患者预后差，5年生存率低[4-5]。所以CRC的尽早诊断对评估病情、肿瘤早期发现及治疗、提高患者生存率及生活质量有重要的作用，笔者通过血清肿瘤标记物水平与多层螺旋CT、肠镜和病理的联合检查旨在为CRC及其转移的诊断提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2015年2月至2018年8月于广州市中医医院住院治疗的CRC患者共160例作为CRC组。纳入标准：(1)患者于广州市中医医院行CRC根治术，病理报告完整；(2)术前行腹部CT、肠镜检查；(3)术前未经放化疗治疗；(4)患者及其直系亲属均签署知情同意书。排除标准：(1)CRC行姑息手术患者；(2)家族性腺瘤性息肉病恶变患者；(3)合并血液系统性疾病、其他恶性肿瘤、重要脏器严重损害、肝肾功能及凝血功能严重异常患者。男性91例、女性69例，年龄41～89岁，平均年龄(67.00±12.63)岁；结肠癌99例，直肠癌56例，结肠癌+直肠癌5例；临床TNM分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期45例，Ⅲ期70例，Ⅳ期30例。另选取结直肠良性疾病(包括结肠息肉、慢性结肠炎、溃疡性结肠炎)患者160例作为对照组，并且排除合并重要脏器感染性疾病或其他恶性肿瘤患者。男79例、女81例，年龄41～90岁，平均(66.54±12.06)岁。CRC组及对照组患者均经手术病理组织、病理组织活检明确诊断。两组患者性别、年龄对比，差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2仪器与试剂血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)测定仪器使用西门子DPC1000全自动化学发光免疫分析仪，血清癌胚抗原(CEA)、糖类抗原724(CA724)测定仪器使用罗氏Roche cobas-e601全自动电化学发光分析仪，试剂和校准品采用其公司原装配套试剂，离心机为北京白洋BY-4000A；CT为美国GE公司16排螺旋CT Optima CT540，增强扫描对比剂为碘海醇；肠镜为奥林巴斯公司CF-HQ290I；病理切片机为莱卡公司轮转式切片机RM2245，常规固定液为比例配制甲醛溶液，冰冻切片固定液为乙醚酒精液和酒精冰醋酸液，组织脱水液为乙醇，透明液为二甲苯，浸蜡采用纯净且熔点稍低(56～58 ℃)的石蜡，组织切片染色液为苏木素及伊红染液。

1.3方法

1.3.1血清肿瘤标志物检测两组患者于治疗前空腹用一次性真空采血管采集静脉血，室温静置30 min，3 500 r/min离心10 min，分离得到血清，置于-20 ℃冰箱保存待用。血清TNF-α、CA724和CEA采用化学发光法检测，参考值：TNF-α 为0～8.1 pg/mL，CEA为 0～10 ng/mL，CA724为0～8.2 U/mL。以上项目均按试剂盒说明检测，严格按照标准操作规程操作，并在室内质控在控范围下检测。

1.3.2多层螺旋CT检测患者于检查前禁食8～12 h，受检前2 h饮水1～1.5 L，检查包括普通平扫和动态增强扫描，检查时患者处仰卧位，须保持短促小幅度胸式呼吸并尽量避免腹部呼吸。普通平扫：进行全腹部扫描检查，参数电压120 kV，电流300～350 mA，层厚及层距均为7 mm；动态增强扫描：经患者肘静脉注射非离子型对比剂，注射剂量为1.5 mL/kg，推注速率2.5～4.0 mL/s，注射总量为75～120 mL，延迟60 s后进行全腹部增强扫描。扫描所得数据经三维重建后，由专业医师进行阅片分析。

1.3.3肠镜检测患者于检查前1天全天进食半流质饮食，检查当天上午6:00口服复方聚乙二醇电解质散2包,用1 500～2 000 mL温水溶解后在2 h内饮完,上午11:00口服复方聚乙二醇1包,用1 000 mL温水溶解后在1 h内饮完，检查当天中午12:00后禁食禁水，直至排泄物至清水样无渣大便为最佳，检查当天下午可行常规肠镜检查。须注意肠镜检查相关禁忌证，如近期服用阿司匹林、氯吡格雷、华法林等抗凝药物,须提前告知医护人员,以防止病理组织检查时出血。

1.3.4病理组织检查取大小合适的组织样本，经固定液固定后再经脱水、透明、浸蜡、包埋后，用轮转式切片机进行切片处理，切片经烤片后，用二甲苯脱蜡再用酒精脱二甲苯，经苏木素染细胞核、伊红染细胞质的染色后，酒精脱水、透明后封片，由专业病理医师用显微镜进行阅片分析。CRC病理报告内容包括(1)肿瘤部位；(2)癌的大小和形状；(3)其他器官直接被累及；(4)切缘情况；(5)癌的分级和分类；(6)淋巴结情况:受累淋巴结数目和受累淋巴结程度；(7)浸润深度；(8)有关肿瘤侵犯的静脉情况：肠壁内静脉，肠壁外静脉；(9)有无淋巴管侵犯；(10)其他损害的存在。诊断标准：根据世界卫生组织的CRC组织病理学分类可分为腺癌、黏液性腺癌、印戒细胞癌、小细胞癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌及未分化癌；根据分化程度分为高、中、低分化；根据发病部位分为：直肠、乙状结肠、升结肠、降结肠、横结肠、盲肠、结肠肝曲、结肠脾曲。

1.3.5CRC转移预测回顾性分析CRC患者病历，根据临床TNM分期对CT及病理结果作回顾统计分析，Ⅰ～Ⅲ期患者根据病理及CT结果对有无淋巴结转移作预测，Ⅳ期患者根据远端器官CT结果及病理诊断作预测。

2 结果

2.1CRC组与对照组血清肿瘤标志物水平比较 CRC组与对照组的CEA、CA724和TNF-α水平比较，CRC组均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2肠镜、CT及血清肿瘤标志物三项联合诊断CRC的准确度以病理结果作为金标准下，肠镜、CT和血清肿瘤标志物三项联合(CEA+CA724+TNF-α)分别对于诊断CRC的准确度为89.38%、92.19%和85.31%。见表2。

表1 两组肿瘤标志物水平的比较[M(P25,P75)]

表2 肠镜、CT及肿瘤标志物三联诊断CRC的准确度

2.3CT、肠镜、肿瘤标志物不同项目组合联合诊断CRC的效果评价 CT、肠镜与肿瘤标志物不同项目组合联合诊断CRC，均有较好的效果，且有ROC>0.900，其中CT+肠镜+三联诊断的ROC最大，为0.999。见表3。见图1。

图1 不同项目组合联合诊断效果评价的ROC曲线

2.4CT与病理检查对CRC转移预测的一致性检验 CT与病理检查对CRC转移预测的一致性结果显示Kappa=0.673，有较强一致性。见表4。

表3 不同项目组合联合诊断的效果评价

注：-表示该项无数据；+LR表示阳性似然比；-LR表示阴性似然比

表4 CT与病理检查对CRC转移预测的一致性检验

2.5不同TNM分期的肿瘤标志物水平比较不同TNM分期下的CEA、CA724和TNF-α比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。Ⅳ期的CEA水平高于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期，Ⅳ期的CA724水平高于Ⅱ、Ⅲ期，Ⅳ期的TNF-α水平高于Ⅱ期。见表5。

2.6CT、病理与肿瘤标志物不同项目组合联合诊断CRC转移的效果评价 CT、病理与肿瘤标志物不同项目组合联合诊断CRC转移，均有较好的效果，且有ROC>0.700，其中病理CT三联诊断的ROC最大，为0.979。见表6。见图2。

表5 不同TNM分期的肿瘤指标比较

注：与Ⅰ期比较，aP<0.05；与Ⅱ期比较，bP<0.05；与Ⅲ期比较，cP<0.05

表6 不同项目组合联合诊断的效果评价

注：-表示该项无数据；+LR表示阳性似然比；-LR表示阴性似然比

图2 不同项目组合联合诊断效果评价ROC曲线

3 讨论

我国约在10年前已有超过27万新发CRC患者，病死率超过50%，发病率和病死率均高于世界水平[6-7]。选择高效且有价值的诊断方法，有利于CRC的早期诊断及预后判断和提高患者5年生存率[8]都有非常重要的意义。单一的诊断方法面临敏感度、准确度、特异度不同的限制，因此本研究联合多种诊断方法并对其不同组合进行分析，以期对临床诊断方法的选择提供相关帮助。

CT、肠镜、血清肿瘤标志物水平检测、病理检查均作为CRC可选择的诊断或辅助诊断的方法，其中病理检查作为“金标准”，受取材方面的限制，也受阅片医师等人为因素限制[9-10]，且病理取材有一定创伤性；CT检查对肿瘤的远端转移的预测有其他方法无可比拟的优势[11]，能清晰显示肿块大小形态以及与相邻器官的关系，但无法准确判断病灶性质，直径过小的肿瘤不易诊断[12]，且在淋巴结转移的预测上，若患者为炎性淋巴结肿大可造成混淆导致误诊、漏诊[13-15]；肠镜检查可直接观察结直肠中病变部位及形态，但不能对肿瘤准确定位[16-17]，而且由于生理弯曲或黏膜下肿瘤导致狭窄而无法进镜，导致漏诊[18-19]，同时出血(发生率0.04%)、穿孔(发生率0.06%)[20]、肠道准备、患者耐受程度等均限制了其应用；血清肿瘤标志物水平检测微创且高效，但经典的CRC肿瘤标志物敏感度及特异度不高[21-22]，且结果存在一定假阳性[23]。CA724作为胃癌抗原，对CRC有一定敏感性[24-25],TNF-α水平测定在CRC患者中的研究已经在另一文中详细报道过[26]，本研究加大样本量后再证明其结果可靠性。本研究中以病理结果作为“金标准”，肠镜、CT及肿瘤标志物三项联合对CRC诊断的准确度均超过80%；在设置了不同的项目组合后对其进行诊断效果评价，其不同组合的ROC曲线下面积：肿瘤标志物三项联合、肠镜+三联、CT+三联、CT+肠镜+CA724、CT+肠镜+TNF-α、CT+肠镜+CEA和CT+肠镜+三联分别为0.901、0.964、0.991、0.993、0.995、0.996和0.999，由结果可见CT+肠镜+肿瘤标志物三项联合灵敏度、特异度更有利于辅助临床诊断，有效减少误诊、漏诊情况；但也可以根据患者自身准备情况、经济条件、检查的创伤度等其他方面考虑选择不同组合进行诊断，例如肿瘤标志物三项联合敏感度不及其他组合高，但特异度能够满足体检或初筛的要求。

本研究还对各种诊断方法在CRC的淋巴转移或远端转移上进行了分析，CT和病理结果对CRC转移预测的一致性检验Kappa值为0.673，Kappa≥0.4表示一致程度较理想，Kappa≥0.75表示达到相当满意的一致程度，本研究结果代表两种诊断方法对肿瘤转移预测有较强一致性尚未达到相当满意程度。在不同TNM分期中，Ⅳ期的CEA水平高于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期，Ⅳ期的CA724水平高于Ⅱ、Ⅲ期，Ⅳ期的TNF-α水平高于Ⅱ期，说明CRC远端转移后肿瘤标志物水平明显升高，但淋巴转移的肿瘤标志物水平与无转移的无明显区别。同理，设置了不同的项目组合后对肿瘤转移进行诊断效果评价，其不同组合的ROC曲线下面积：肿瘤标志物三项联合、病理+三联、CT+三联、病理+CT和病理+CT+三联分别为0.772、0.905、0.968、0.963和0.979，结果显示病理与CT联合对肿瘤转移诊断的敏感度、特异度均较高，肿瘤标志物水平的加入更加提高了联合诊断的敏感度，为临床应用提供更多依据。

由于数据采集时须严格控制患者疾病分期，且需保证样本结构一致性，所以肿瘤各分期样本量较少，后续研究将继续扩大样本量进行深入分析及随访，为CRC的诊断提供更有力的依据。