疏肝理气清热利胆法对胆管结石术后患者胆汁糖蛋白含量的影响

仇成江， 陈伟润， 范春

（1.广州中医药大学第二附属医院，广东广州 510120；2.广州中医药大学，广东广州 510006）

胆管结石是肝胆外科的常见病，目前手术是该病的主要治疗手段。然而，由于该病具有病程缠绵、术后容易复发等特点，导致部分术后复发患者将面临二次手术等问题。因此，如何预防胆管结石术后复发已成为临床急需解决的问题之一。既往研究[1]表明，糖蛋白在胆结石形成中起到重要的作用，其作为胆汁中一种结合蛋白质，在结石的形成过程中起促成核的作用，与胆汁黏液、难溶性钙盐聚合，经过包裹沉淀，最终形成结石。中医学认为，胆管结石属于“胆胀”范畴，多由于湿热、气滞等，使肝胆气郁，胆失通降所致，因此，临床上治疗胆管结石，多采用疏肝理气、清热利胆的治疗方法。本研究运用该法治疗胆管结石术后患者，观察其对胆汁糖蛋白含量的影响，为中医药治疗和预防胆管结石复发提出思路和方法，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1研究对象及分组本研究病例均为2016年6月～2018年6月在广州中医药大学第二附属医院（即广东省中医院）大学城医院就诊的，符合胆总管结石诊断标准，并在我院腹部外科行腹腔镜下胆总管切开取石术+T管引流术+胆囊切除术后门诊随访治疗的患者，共60例。采用随机信封法将患者随机分为试验组和对照组，每组各30例。本研究符合医学伦理要求并经广东省中医院伦理委员会审核批准（批件号：BF2018-053-01），同时，所有患者入组前均签署知情同意书。

1.2病例选择标准标准

1.2.1 诊断标准 西医诊断标准：参照中华医学会外科学分会胆道外科学组制定的《肝胆管结石病诊断治疗指南》[2]中的临床诊断标准。中医辨证标准：参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[3]，中医证型为肝郁气滞、湿热阻滞，症见：胸闷、腹满不适、情绪不畅、纳差等，苔黄或白腻，脉弦滑。

1.2.2 纳入标准 ①符合上述胆总管结石临床诊断标准并行腹腔镜下胆总管切开取石术+T管引流+胆囊切除术；②中医证型为肝郁气滞、湿热阻滞；③年龄18～80周岁之间；④自愿参加本研究并签署知情同意书的患者。

1.2.3 排除标准 ①术后病理提示癌变的患者；②合并心、脑、肝、肾、造血系统等相关原发性疾病的患者；③妊娠期及哺乳期女性；④精神疾病或者智障患者；⑤术后出现严重肝肾功能不全和心脑血管、呼吸系统并发症的患者；⑥过敏体质和对本研究所用药物过敏者。

1.3干预方法2组患者术后均参照《腹腔镜治疗肝胆结石的专家共识（2013版）》[4]给予西医常规处理。在此基础上，试验组患者给予四逆散加减治疗，方药组成：柴胡10 g、枳壳10 g、白芍10 g、甘草5 g、茵陈15 g、栀子10 g，每日1剂，常规煎取200 mL药液后温服，疗程4周。对照组患者不给予药物干预。2组患者均在术后每周返院复诊，经T管留取胆汁用于后续检测。

1.4观察指标

1.4.1 T管引流量计量 患者每周返院复诊时，对术后患者T管引流液进行收集，使用量筒对引流量进行计量并记录，连续监测4周。

1.4.2 胆汁糖蛋白测定 患者术后每周定期返院复诊时，经T管留取胆汁进行糖蛋白测定，连续监测4周。糖蛋白检测采用酶联免疫吸附法（ELISA）测定，使用人糖蛋白（GP）ELISA试剂盒（上海沪鼎生物科技有限公司生产，Lot.No：D-12924），并严格按照说明书步骤进行检测。同时，使用BCA试剂盒对胆汁总蛋白含量进行测定，用胆汁糖蛋白含量除以总蛋白含量来计算胆汁糖蛋白比值。

1.5统计方法使用SPSS 24.0统计软件进行数据的统计学处理。计量资料采用均数±标准差(-x±s)描述。对于重复测量的两组计量资料，采用多因素重复测量方差分析进行比较。检验水平为α=0.05（双侧），即以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者的基线资料比较试验组30例患者中，男性11例，女性19例；年龄最大43岁，最小11岁，平均年龄（29.95±7.24）岁；对照组30例患者中，男性10例，女性20例；年龄最大42岁，最小15岁，平均年龄（30.10±6.40）岁。2组患者的性别、年龄等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2组患者治疗前后T管引流量比较表1结果显示：经重复测量方差分析，2组患者T管引流量比较，差异无统计学意义（F=0.039，P=0.884）；不同时间点T管引流量比较，差异有统计学意义（F=12.929，P＜0.001），组间与时间有交互作用（F=5.031，P=0.004）。进一步分析单独效应：在固定时间点条件下，治疗前和治疗后1～3周，2组患者T管引流量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后4周，治疗组的T管引流量明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.001）。在固定分组因素条件下，随着干预时间的延长，在治疗后4周，对照组的T管引流量较治疗前明显降低（P＜0.001），而治疗组降低不明显，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 2组患者治疗前后T管引流量比较Table 1 Comparison of the volume of T-tube drainage in the two groups before and after treatment （-x± s，V/mL）

2.3 2组患者治疗前后胆汁糖蛋白含量比较表2结果显示：经重复测量方差分析，2组患者胆汁糖蛋白含量比较，差异有统计学意义（F=111.392，P＜0.001）；不同时间点胆汁糖蛋白含量比较，差异有统计学意义（F=142.57，P＜0.001），组间与时间有交互作用（F=31.11，P＜0.001）。进一步分析单独效应：在固定时间点条件下，治疗前和治疗后1周，2组患者胆汁糖蛋白含量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），治疗后2、3、4周，治疗组的胆汁糖蛋白含量均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01或P＜0.001）。在固定分组因素条件下，随着干预时间的延长，对照组患者胆汁糖蛋白含量逐渐升高，治疗组胆汁糖蛋白含量稍升高后逐步降低，于治疗后2、3、4周，2组患者的胆汁糖蛋白含量均明显高于治疗前，差异均有统计学意义（P＜0.001）。

表2 2组患者治疗前后胆汁糖蛋白含量比较Table 2Comparison of the content of bile glycoprotein in the two groups before and after treatment[-x±s，ρ/（ng·mL-1）]

2.4 2组患者治疗前后胆汁糖蛋白比值比较表3结果显示：经重复测量方差分析，2组患者胆汁糖蛋白比值比较，差异有统计学意义（F=87.26，P＜0.01）。不同时间点胆汁糖蛋白比值比较，差异有统计学意义（F=24.48，P＜0.01），组间与时间有交互作用（F=15.75，P＜0.01）。进一步分析单独效应：在固定时间点条件下，治疗前和治疗后1周，2组患者的胆汁糖蛋白比值比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），治疗后2、3、4周，治疗组的胆汁糖蛋白比值均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.001）。在固定分组因素条件下，随着干预时间的延长，对照组患者胆汁糖蛋白比值逐渐升高，治疗组胆汁糖蛋白比值先轻度升高后降低，其中对照组治疗后2、3、4周和治疗组治疗后2周的胆汁糖蛋白比值均明显高于治疗前，差异均有统计学意义（P＜0.001）。

表3 2组患者治疗前后胆汁糖蛋白比值比较Table 3Comparison of the proportion of bile glycoprotein in the two groups before and after treatment[-x±s，p/（×10-6）]

3 讨论

胆管结石属于中医“胆胀”范畴，其病位在肝胆，多与湿热、气滞密切相关。既往研究[5-7]表明，胆结石患者中最常见的证型为肝胆湿热、肝郁气滞，使用频数最高的中药均具有疏肝理气或清热利胆功效，运用疏肝理气、清热利胆中药治疗胆结石，能有效改善患者临床症状和减少结石复发。

本研究所用方剂为广东省名中医蔡炳勤教授的经验方，该方以四逆散为基础，加用茵陈和栀子组方而成。方剂君以柴胡，取其入肝胆经之特性，有疏肝解郁、透邪外出、升发阳气之功用。臣以白芍，柔肝养肝，调补肝血，条达肝气，君臣结合，可使君药升散而无耗散阴血之弊；佐以枳壳泻热宽胸破结，理气解郁，佐君药以理气和血，调和气血，另对症用茵陈及栀子以清热利胆祛湿；最后使以甘草健脾和中，调和诸药。纵观全方，合疏、通、清、降之效，共奏疏肝理气、清热利胆之功，通过清胆之湿热和利肝之气滞而缓“胆胀”之不适。

糖蛋白是由多化链和糖链通过共价结合的方式所形成的复合物，可以通过以下方式参与胆石的形成：（1）某些功能基团可以通过其吸附作用促使糖蛋白聚集；（2）复合物中的某些化学键使糖蛋白和胆色素相结合从而形成难溶的复合物；（3）胆汁糖蛋白的糖基通过某种未知的形式参与胆石的形成；（4）糖蛋白与糖蛋白之间可以相互作用而聚集沉淀形成糖蛋白型结石；（5）糖蛋白通过和胆红素相结合形成一种复合物而作为主要成分参与形成胆固醇结石。此外，在胆石症患者的胆管系统中可发现糖蛋白相关物质的异常升高，如糖蛋白颗粒在胆石症患者中以分泌细胞为主的胆管上皮细胞中含量较多；黏液和糖蛋白在胆石症患者的胆汁含量明显升高，甚至在这类患者的胆石基质中也发现含有糖蛋白[8-9]。

本研究结果显示，与对照组相比，在固定分组因素条件下，随着干预时间的延长，在治疗后4周，治疗组的T管引流量明显高于对照组；治疗组患者运用疏肝理气、清热利胆中药干预后，胆汁糖蛋白含量稍升高后逐步降低，而对照组患者胆汁糖蛋白含量逐渐升高，同时，胆汁糖蛋白比值的研究也得到了相一致的结果，说明疏肝理气、清热利胆法对胆总管结石术后患者胆汁糖蛋白含量的降低具有一定的作用。

综上所述，疏肝理气、清热利胆法可以使胆管结石术后患者胆汁糖蛋白含量及胆汁糖蛋白比值呈一定程度降低。但由于课题研究的时间及人力方面因素的限制，本研究的纳入病例数相对较少，研究结果可能存在一定偏倚，因此，确切的结论仍有待今后进一步加大样本量，采用多中心随机对照研究加以证实，同时还需对其作用机制进行更深入的研究。