小承气汤不同途径给药对老年脓毒症患者胃肠功能障碍的临床研究*

张潇月 李 探 邵龙刚 徐 敏 魏东梅 彭 薇 刘克琴

（江苏省第二中医院，南京中医药大学第二附属医院，江苏 南京 210017）

脓毒症［1］是因感染引起的宿主反应失调进而导致危及生命的器官功能障碍。脓毒症患者最常见的器官功能障碍是胃肠道功能障碍，且胃肠道功能障碍的发生与感染部位无关，而与疾病的严重程度存在一定关系［2］。老年患者常因基础器官功能不全、免疫力低下等因素，更容易发生脓毒症，且老年脓毒症常常以胃肠功能障碍为首发症状［3］。目前现代医学对脓毒症胃肠功能障碍的治疗主要包括早期给予肠内营养、保护肠道机械屏障功能、调整肠道菌群及免疫屏障等方法，但无法从根本上治疗胃肠道功能障碍。临床研究表明，中西医结合在脓毒症胃肠功能障碍的治疗中有独特优势，主要包括口服中药、中药灌肠及针灸、穴位贴敷等治疗［4-6］。本研究主要观察口服中药、灌肠及穴位贴敷疗法对老年脓毒症胃肠功能障碍治疗的临床效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 西医诊断标准参照2016拯救脓毒症运动：脓毒症和脓毒症休克管理国际指南［7］，明确为脓毒症，序贯性器官功能障碍评分（SOFA）评分＞2分。胃肠功能障碍诊断标准采用2012年欧洲重症监护医学协会提出的急性胃肠损伤（AGI）的概念，将AGI 2级以上诊断为胃肠功能障碍。胃肠功能障碍评分标准参照2015年修“95庐山会议”多器官功能障碍综合征病情分期诊断及严重程度评分标准。中医诊断标准参照2013脓毒症中西医结合诊治专家共识［8］，符合脓毒症热证-热结肠腑诊断标准。纳入标准：符合上述脓毒症和胃肠功能障碍诊断标准；年龄65～89岁；经医院伦理委员会批准，签署知情同意书。排除标准：其他疾病造成的胃肠功能障碍者；近期接受胃肠道手术者；无法耐受中药治疗者；治疗未到7 d死亡或出院者。

1.2 临床资料 选取2017年9月至2018年8月于江苏省第二中医院住院的脓毒症患者120例患者作为研究对象。其中肺部感染者58例，胆系感染者40例，泌尿系感染者18例，其他感染者4例。按随机数字表法将120例患者随机分为口服药物组，灌肠组及穴位贴敷组，每组各40例。口服组男性21例，女性19例；年龄（76.93±6.96）岁。灌肠组男性23例，女性17例；年龄（75.30±7.27）岁。穴位贴敷组男性21例，女性19例；年龄（76.25±6.81）岁。各组临床资料差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 各组均给予西医常规疗法治疗，具体参照2016年脓毒症及脓毒症休克管理国际指南，采用包括针对脓毒症患者常规的液体复苏、抗感染、血管活性药物、维持内环境平衡、营养支持、机械通气等治疗措施，并早期给予肠内营养、保护肠道机械屏障功能、调整肠道菌群及免疫屏障等处理［9］。各组均采用小承气汤组方：大黄12 g，厚朴24 g，枳实5 g。口服药物组和灌肠组均采用煎药机煎制成浓煎剂（30 mL）；口服组予以早晚分服；灌肠组在浓煎剂中加入温开水170 mL，保留灌肠30 min，早晚各1次。穴位贴敷组大黄∶厚朴∶枳实按1∶2∶1的比例研磨成药粉，予以蜂蜜调糊制成直径2 cm的药饼，置入4.5 cm×5.5 cm的可黏性敷贴中心，贴于神阙穴和中脘穴，每日2次，每次贴敷4 h。两组疗程均为7 d。

1.4 观察指标 1）检测各组患者血清中炎症指标白细胞计数（WBC）、降钙素原（PCT）水平。2）测量各组患者肠功能障碍评分和急性生理学及慢性健康状况评分系统（APACHEⅡ）评分。

1.5 疗效标准 显效：胃肠功能障碍评分下降≥70%。有效：胃肠功能障碍评分下降≥30%，＜70%。无效：胃肠功能障碍评分下降＜30%。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。

1.6 统计学处理 应用SPSS 21.0统计软件。计量资料以（）表示，治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用完全随机两样本t检验；计数资料采用率或构成比进行描述，组间比较采用χ2检验；等级资料组间比较采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2结 果

2.1 各组临床疗效比较 见表1。口服组总有效率高于灌肠组和穴位贴敷组（P＜0.05）。

表1 各组临床疗效比较（n）

2.2 各组治疗前后WBC、PCT水平比较 见表2。各组治疗后，WBC及PCT较治疗前均有所下降（P＜0.05）。口服组WBC及PCT下降程度优于灌肠组和穴位贴敷组（P＜0.05）。

表2 各组治疗前后WBC、PCT水平比较（±s）

表2 各组治疗前后WBC、PCT水平比较（±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与口服组治疗后比较，△P＜0.05。下同

组 别 时 间WBC（×109/L）PCT（ng/mL）口服组（n=40）灌肠组（n=40）穴位贴敷组（n=40）治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后16.85±4.21 9.35±3.20*17.25±4.18 12.37±3.05*△17.20±4.11 13.71±4.03*△15.12±3.24 7.18±2.03*14.97±3.50 9.31±2.86*△15.21±3.69 9.77±3.23*△

2.3 各组治疗前后肠功能障碍、APACHEⅡ评分比较 见表3。各组治疗前后，胃肠功能障碍评分及APACHEⅡ评分较治疗前均有所下降（P＜0.05）；口服组胃肠功能障碍缓解及APACHEⅡ评分优于灌肠组和穴位贴敷组（P＜0.05）。

3讨 论

脓毒症是多脏器功能障碍的重要原因，是老年病情危重和死亡的最常见原因［10］。而胃肠道在脓毒症中处于重要地位，其与脓毒症的发生、发展、加重或恶化有关。肠道被认为是脓毒症性MODS的“发动机”，亦有人称肠道是“机体应激时器官功能障碍的中心”［11］。肠道黏膜屏障功能已成为影响危重病患者预后的一个重要因素。因此，保护肠屏障功能，对于老年脓毒症患者的疾病控制及转归具有极为重要的意义。

表3 各组治疗前后肠功能障碍、APACHEⅡ评分比较（分，±s）

表3 各组治疗前后肠功能障碍、APACHEⅡ评分比较（分，±s）

组别口服组（n=40）灌肠组（n=40）穴位贴敷组（n=40）时间治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后胃肠功能障碍评分2.30±0.58 1.14±0.32*2.51±0.48 1.93±0.35*△2.48±0.37 1.88±0.41*△APACHEⅡ评分15.97±4.04 11.52±4.43*17.28±5.31 14.47±3.27*△16.85±4.58 13.30±3.72*△

中医古籍中并没有具体的关于脓毒症的病名记载，根据其证候特点，认为发生主要由于素体正气不足，外邪入侵，入里化热，耗气伤阴；正气虚弱，毒邪内陷，络脉气血运行不畅，导致毒热、瘀血、痰浊内阻，瘀阻脉络，进而令各脏器受邪而损伤［12］。20世纪70年代，以王今达教授为代表的中西医结合学者就通过实验验证了中医“肺与大肠相表里”的客观性与重要性，认为脓毒症胃肠功能障碍主要表现为腑气不通证，治疗也多采用通里攻下法［13］。中医治疗脓毒症胃肠功能障碍方面也做了多方面的探索，如口服大承气汤、针灸以及灌肠［14-15］。

小承气汤出自《伤寒论》，主要由厚朴、大黄及枳实组成，其中厚朴具有行气散满的效果，大黄具有泻热通便的效果，枳实具有破气消痞的效果，全方合用具有泻热通便、行气散结、轻下热结、除满消痞的功效，对缓解便秘具有较显著的功效［16］。本研究发现，小承气汤口服组脓毒症患者感染相关性指标较前均有所下降，胃肠功能障碍很快得到缓解，与既往研究相符合，证明小承气汤可改善老年脓毒症患者胃肠功能障碍。

中药保留灌肠在古籍中便有记载，灌肠疗法通过直肠给药，肠道黏膜可以直接吸收入血。在中医理论看来，大肠与肺相表里，灌肠给药其药物可由大肠至肺，而中医认为“肺朝百脉”，药物通过经脉布散全身，发挥整体治疗作用［17］。临床研究也表示灌肠疗法不仅可以治疗肠道的局部病变，也可以通过肠黏膜吸收治疗全身性疾病。同时此疗法具有操作简便、吸收迅速、作用较快的特点，同时避免某些药物对胃黏膜的不良刺激。我们主要采取小承气汤保留灌肠，通过肠道吸收减轻全身炎症反应及缓解腹胀、嗳气等胃肠功能障碍。

穴位敷贴治疗脓毒症胃肠功能障碍是以中医针灸学理论为基础，应用中药作用于腧穴，通过经络腧穴对机体的调整作用，以达到缓解并治疗胃肠功能障碍的一种方法［18］。神阙穴、中脘属于经脉系统中的重要穴位，与机体的脾、胃、肾存在较显著的相关性，加上该穴位周边的皮肤较薄，无脂肪，药物由皮肤吸收后，可快速进入全身血液循环，并尽快达到有效血药浓度，最大限度发挥药物的治疗效果，且该操作较简单，具有透气保湿、渗透性好，患者不良反应发生的概率小等优势［19］。何银银等通过运用不同药物贴敷，可有效缓解腹胀，促进大便排出，改善患者胃肠功能，且外用可以起到理气而不伤正的目的［19-21］。本研究通过使用小承气汤贴敷神阙穴及中脘穴，发现WBC、PCT较治疗前均有所下降。贴敷疗法组肠功能障碍评分较治疗前也有所下降，贴敷后可缓解腹胀，排便正常，无腹泻等情况；与前期研究结论一致。

本研究发现，口服小承气汤组治疗前后WBC、PCT、胃肠功能障碍评分、急性生理学及APACHEⅡ评分均明显下降；其效果优于小承气汤灌肠组及穴位贴敷组。结果证明口服中药对脓毒症胃肠功能障碍缓解最为迅速且炎症反应也可以得到较快控制。灌肠组及穴位贴敷组治疗后也可减轻炎症反应及改善胃肠功能障碍。3种方法均有疗效，临床上可结合老年脓毒症患者实际情况，采用个体化治疗。若患者存在心脏及肝肾功能障碍可采取灌肠及贴敷疗法，相比口服给药途径减少了从口腔到肠道这一段中体液、消化酶类等对药物的分解，最重要的是不经过肝脏及肾脏代谢，可减少液体量，减少肝肾功能损害。若患者不能耐受中药口服及灌肠者，穴位贴敷疗法的优势也就一目了然了。

综上所述，口服中药、中药保留灌肠及穴位贴敷疗法均对于老年脓毒症患者胃肠道功能障碍具有良好疗效，同时可有效改善患者炎症反应。