专科个案护理收集与报告在烧伤科临床护士培训中的应用

谢肖霞，曾静玲，梁月英

（中山大学附属第一医院，广东 广州 510080）

近年来，个案护理在临床中的应用及研究不断增多[1]。个案护理是指选择工作中遇到的一些有特殊性或代表性的病例，总结护理经验和体会，通过对病例的深入剖析，探索某个疾病的临床护理特征和共性规律。医疗卫生事业的迅速发展和医学模式的转变，对临床护士综合能力的要求不断提高。如何提升护士护理能力和操作技能，真正为患者减轻痛苦，是临床培训一直关注的问题。我科将专科个案护理收集与报告引入临床护士培训，取得了良好效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

以我科23名护士为研究对象，其中，男2人，女21人，均有护士执业资格证，年龄23～48岁，平均年龄（31.42±7.64）岁；大专1人，本科23人；护龄：1～5年10人，6～10年6人，＞10年7人；职称：护士4人，护师15人，主管护师2人，副主任护师2人。护士层级：N1级4人（具有护士以上职称且完成规范化培训2人，未完成规范化培训2人）；N2级9人，具有护师以上职称3年以内且完成规范化培训；N3级6人，具有护师以上职称3年以上且完成规范化培训；N4级2人，具有主管护师以上职称且完成规范化培训；N5级2人，具有副主任护师以上职称且完成规范化培训。

1.2 培训方法

1.2.1 对照组 将2017年接受培训的护士设为对照组，采用传统培训方法，即按照医院新入职两年内护士规范化培训方案和N2～N5级护士核心能力培训方案完成培训，培训内容包括不同层级的理论知识模块（基础理论知识和专科理论知识）、技能模块（基础技能和专科技能）、临床实践能力模块。

1.2.2 观察组 将2018年接受培训的护士设为观察组，在传统培训方法的基础上增加专科个案护理收集和报告。具体方法如下：

（1）制订临床护士专科个案护理收集与报告年度计划，明确各层级护士任务，N1～N3级护士每季度收集并书写一份专科个案护理报告，N4级及以上层级护士每半年书写一份专科个案护理报告，每月进行一次业务培训。

（2）结合个案护理特点进行操作技能训练，包括如何选定个案病例，运用专科理论知识及技能，按照护理程序对患者进行从入院至出院的全程护理，做好患者评估，发现护理问题，制订护理计划，实施护理，及时评价。强调在护理过程中，结合个案护理特点进行操作技能训练，加强护理管理法律法规、文献查阅、案例分析等方面的培训[2]。

（3）指导护士进行专科个案收集。组织护士学习专科个案护理报告撰写方法[3]，指导护士在临床工作中收集相关信息，包括患者基本信息、诊断、入院时情况与处理要点、入院后病情观察要点与症状处理要点、住院中病情变化、治疗转归和出院宣教等，要求护士通过个案总结、查阅文献，找出个案护理特点，提升临床护理水平。

（4）定期组织文献学习与护理经验交流。每周一早上组织学习文献30 min，每周结合个案进行床边查房，每月以PPT的形式报告个案的病情观察内容、护理要点、疾病相关理论知识。由护士长及高年资护士点评，包括个案收集的完整性、护理措施的准确性、文献引用的准确性等，并提出改进方案。

1.3 评价指标

1.3.1 比较两组临床实践能力 每季度运用临床实践能力考核表对护士进行考核，评价护士临床实践能力，包括基础护理能力、临床思维能力、解决问题能力、应急抢救能力、病情观察能力、人文关怀能力等7个方面，满分100分。由护士长提问，内容有患者床号、姓名、性别、年龄、主管医师、主要诊断、第一诊断、住院原因、目前身体状况、临床表现、饮食、睡眠、大小便、活动情况、心理状况、用药目的、手术名称和日期、主要辅助检查的阳性结果、主要护理问题及护理措施、病情观察重点等。观察护士能否及时发现患者的病情变化；能否根据患者情况及时评估安全隐患，并采取正确的预防措施（如防跌倒、防坠床等）；能否根据患者需求及护理级别要求，为患者提供生活护理，使患者体位舒适、安全；能否根据患者情况，为其提供有针对性、个性化的专科护理服务；能否根据患者需求，有效开展心理护理、健康教育、康复指导等。

1.3.2 专科理论知识考核成绩 每季度进行一次专科理论知识考核，从题库随机抽取50道选择题，满分100分。

1.3.3 操作技能考核成绩 按层级培训要求每月至每季度进行一次操作技能考核，比较两组考核成绩。

1.3.4 患者满意度 每组抽查100名出院患者，了解其对护理工作的满意度。

1.4 统计学方法

所有数据均采用SPSS 17.0统计学软件进行分析。计量资料用（±s）表示，以P＜0.05为差异有显著性。

2 结果

2.1 两组临床实践能力、专科理论知识考核成绩、操作技能考核成绩比较（见表l）

表1 两组临床实践能力、专科理论知识考核成绩、操作技能考核成绩比较（±s，分）

表1 两组临床实践能力、专科理论知识考核成绩、操作技能考核成绩比较（±s，分）

n观察组对照组23 23 t值P值组别 临床实践能力93.26±2.19 90.13±1.67-10.887 0.000专科理论知识92.96±4.68 87.09±3.80-9.333 0.000操作技能92.96±2.06 90.39±2.04-8.482 0.000

观察组临床实践能力、专科理论知识考核成绩、操作技能考核成绩均优于对照组，差异有显著性（P＜0.05）。

2.2 两组患者满意度比较（见表2）

表2 两组患者满意度比较

观察组患者满意度明显高于对照组，差异有显著性（P＜0.05）。

3讨论

3.1 在烧伤科护士临床培训中引入专科护理个案收集与报告有利于提升护士临床实践能力

个案护理以患者为中心提供整体、持续、协调的护理措施，以达成预定目标，针对具有特殊意义的病例进行研究和探讨，了解疾病护理的个性特征与共性规律[3]。烧伤科患者病情危重，情况复杂，发展变化快，对护士护理技能要求高[4]。在临床护士培训中增加个案收集与报告，通过指导护士如何书写个案护理报告，收集病史、掌握患者病情、准确判断患者情况、发现处理护理问题，促使护士不断思考与学习，鼓励护士查阅资料、相互讨论，培养护士临床思维能力[5]。同时，每月一次的个案护理报告，有助于护士进行经验和知识交流，分析案例的特殊性，融会贯通多学科知识，将理论知识与实践相结合，共同解决护理实践中遇到的疑难问题，积累临床护理经验[6]。本研究显示，观察组护士的临床实践能力得分明显高于对照组（P＜0.05），表明专科护理个案收集与报告有利于提升烧伤科护士临床实践能力。

3.2 专科护理个案收集与报告有利于提升护士专业理论知识水平

郭燕红认为护理实践的目的是保证疗效、促进康复、减轻痛苦[7]。护理专业特点要求护士必须具备自主学习的能力[8]。本研究显示，观察组专科理论考核成绩明显高于对照组（P＜0.05），表明专科护理个案收集与报告有利于提升护士专业理论知识水平。在临床培训中，护士主动学习个案涉及的理论知识，每周参加文献交流，结合病例讨论，从被动学习转变为自主学习、探究学习、合作学习，有利于对专科理论知识的理解与记忆，从而更好地为患者提供护理服务。

3.3 专科个案护理收集与报告有利于提升护士临床操作能力

护理操作技能水平直接关系到患者的安危。个案护理对于提高护士专科知识水平和操作技能都发挥着重要作用[9]。本研究显示，观察组操作技能考核成绩明显高于对照组（P＜0.05），表明专科个案护理收集与报告有利于提升护士临床操作能力。专科个案护理要求护士全面掌握患者的病情和心理变化，护士在操作过程中，能结合患者特点实施护理，针对患者情况采取针对性的护理措施，有效提高护理操作水平。专科个案护理要求护士注重自身能力培养，有效提升了护士学习能力、观察能力、操作能力和应急处置能力。

3.4 专科个案护理收集与报告有利于提升患者满意度

随着医学模式的转变，临床护理已从以处理医嘱为中心的功能制护理，转变成以人文关怀为核心的责任制整体护理。个案护理是临床实践过程中针对特殊病例进行个性化护理的一种有效护理方式[10]，是在整体护理的基础上针对患者病情和心理状况等进行的个性化护理，充分体现了人文关怀理念，真正做到“以患者为中心”。专科个案护理有利于护士及时、全面地观察患者病情变化，实施细致、高质量的护理，增加与患者沟通的机会，及时解决患者身心问题[11]。本研究显示，观察组患者满意度明显高于对照组（P＜0.05），表明专科个案护理收集与报告有利于提升患者对护理工作的满意度。