密闭型双加热丝呼吸机管道湿化模式在机械通气患者中的应用效果

2019-09-12邱淑花黄毓东张雄英刘云阁

中国当代医药 2019年18期

邱淑花黄毓东张雄英刘云阁

[摘要]目的探讨密闭型双加热丝呼吸机管道湿化模式在机械通气患者中的应用效果。方法选取2017年7月～2018年12月我院收治的进行机械通气的80例患者作为研究对象，采用随机数字表法分为实验组和对照组，每组各40例。实验组患者给予密闭型双加热丝呼吸机管道湿化模式，对照组患者给予普通型无加热丝呼吸机管道湿化模式。观察治疗过程中，两组患者呼吸机相关性肺炎的发生率以及管道护理相关方面的指标。结果实验组患者机械通气第14、21、28天的呼吸机相关性肺炎发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组患者的通气时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）;实验组患者的管道更换次数、倾倒冷凝水量少于对照组，管道使用时间长于对照组，每日呼吸机管道护理时数短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论临床上，应用双加热丝密闭式呼吸机湿化管道模式较普通型无加热丝呼吸机管道湿化模式，降低了呼吸机相关性肺炎发生率，更符合人体需求，并保证了湿化质量，更符合临床要求。

[关键词]呼吸机;肺炎;管道湿化模式;效果分析

[中图分类号] R563.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2019）6（c）-0051-04

[Abstract] Objective To investigate the application effect of the closed double-heated ventilator pipeline in humidification mode in mechanical ventilation patients. Methods Eighty patients applied with mechanical ventilation treated in our hospital from July 2017 to December 2018 were selected as the subjects， and divided into experimental group and control group by a random number table method， with 40 cases in each group. In the experimental group， a closed double-heated ventilator pipeline in humidification mode was used， while in the control group， normal-type non-heated ventilator pipeline in humidification mode was adopted. During the treatment， the incidence of ventilator-associated pneumonia and indicators related to pipeline nursing were observed between the two groups. Results The incidence of ventilator-associated pneumonia in the experimental group were significantly lower than those in the control group on days 14， 21 and 28 （P<0.05）. There was no significant difference in ventilation time between the two groups （P>0.05）. The frequency of pipeline replacement and amount of condensate water dumping in the experimental group were both less than those in the control group， the pipeline usage was longer than that in the control group， and the daily ventilator pipeline nursing time was shorter than that in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Clinically， the closed double-heated ventilator pipeline in humidification mode significantly reduces the incidence of ventilator-associated pneumonia meeting patients′ need， and ensures the quality of humidification in line with clinical requirements compared with normal-type non-heated ventilator pipeline in humidification mode.

[Key words] Ventilator; Pneumonia; Pipeline humidification mode; Effect analysis

呼吸機相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP），即发生在机械通气过程中的院内获得性肺炎，常见于重症监护室内，是机械通气的常见临床并发症。在临床应用中，呼吸机使用频率与VAP的临床发生率成正比，且VAP临床治疗费用昂贵、治愈率低[1-2]。在临床中，引发VAP的因素有很多，其中机械通气与其具有直接联系[3]。机械通气治疗过程中保持呼吸道通畅、预防VAP的重要举措之一即为呼吸道湿化，而气道黏膜纤毛黏液正常的重要保障为吸入气体的温度和湿度[4]，故合理的机械通气方式在临床治疗中至关重要。本研究采用前瞻性随机对照方法，比较密闭型双加热丝和普通型无加热丝呼吸机管道湿化模式的效果，并对比两者对VAP发生率的影响，为临床选择合理的呼吸道湿化模式及降低VAP的发生率提供理论依据，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2017年7月～2018年12月收治的80例需要机械通气的患者作为研究对象，采用随机数字表法分为实验组和对照组，两组各40例。实验组中，男21例，女19例;年龄40～63岁，平均（49.32 ±11.03）岁;气管插管23例，气管切开17例;急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ评分）为（24.88±6.35）分;疾病类型：脑神经疾病15例，呼吸衰竭7例，急性重症胰腺炎5例，慢性阻塞性肺病4例，多器官功能障碍综合征2例，其他疾病7例。对照组中，男18例，女22例;年龄42～61岁，平均（48.57 ±12.03）岁;气管插管24例，气管切开16例;APACHEⅡ评分为（24.30±6.89）分;疾病类型：脑神经疾病18例，呼吸衰竭5例，急性重症胰腺炎6例，慢性阻塞性肺病4例，多器官功能障碍综合征1例，其他疾病6例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究已经医院医学伦理委员会批准。

1.2纳入与排除标准

纳入标准：①需要进行机械通气者;②未发生呼吸机相关性肺炎者;③自愿参加本研究且签署知情同意书者。排除标准：①进行间断性机械通气者;②不愿遵循随机原则分组者。

1.3方法

1.3.1湿化方法实验组给予一次性密闭性双加热丝呼吸机管道和自动加水加温湿化器;对照组给予一次性普通型无发热丝呼吸机管道和湿化器。

1.3.2护理方法两组患者均采用集束化护理方法，预防VAP的发生，注重细节管理，包括肠内营养、口腔护理、呼吸道管理、防反流护理、防误吸护理、气囊管理、体位护理等方面。

1.4观察指标及评价标准

两组患者均应用呼吸机湿化管道系统，且于上机第3、7、10、14、21、28天进行监测，比较两组患者VAP的发生情况以及管道护理相关方面的指标。

VAP诊断标准参照中华医学会重症分会呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）。①机械通气>48 h引发该病，机械通气前后，进行胸片比较，后者出现新的或进展性浸润性病灶。②肺实变体征和（或）湿性罗音，具备下列2 项。a.发热：体温≥38℃或体温较基础体温升高1℃以上;b.外周血白细胞≥10×109/L 或<4.0×109/L。③出现脓性气道分泌物或较前增加。④起病后从支气管分泌物中分离到新的病原菌[5]。

1.5统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者不同通气时间VAP发生情况的比较

实验组患者机械通气第14、21、28天的呼吸机相关性肺炎发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2两组患者管道护理相关方面指标的比较

两组患者的通气时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）;实验组患者的管道更换次数、倾倒冷凝水量少于对照组，管道使用时间长于对照组，每日呼吸机管道护理时数短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表2）。

3讨论

3.1呼吸机相关性肺炎危险因素分析

VAP是指原无肺部感染的患者，在行气管切开术或气管插管后行呼吸机治疗48 h以后，或拔管48 h以内发生的肺部感染，是院内感染性肺炎的最常见类型，发病率为9%～70%[6]。VAP的发生与多种因素相关，徐真珍等[7]通过临床研究观察，发现反流和误吸、呼吸机应用时间过长、镇静剂及制酸剂的应用、以及APACHEⅡ评分高是发生VAP的主要因素。吴代红[8]对VAP进行单因素分析，认为VAP最危险因素是胃内容物反流引起的，其他高危险因素还包括呼吸机應用时间过长、患者平卧位及APACHEⅡ评分高，其中APACHE Ⅱ评分可作为VAP感染的预测指标，APACHEⅡ评分可评判患疾病的严重程度，APACHEⅡ评分越高，患者病情越严重，机体免疫状况越差，肺炎发生率越高。

3.2机械通气湿化疗法的认识

正常人的鼻腔和口咽可以将吸入人体的气体进行加湿和加热，达到水蒸气饱和，气管和初级支气管分支使得气体的温度与人体深部体温达到一致，即37℃。而使用呼吸机的患者，在进行机械通气时，因无法充分利用鼻腔、口咽和气管等，从而使得进入人体的气体不能被加湿，只能通过外置设备辅助加湿。临床应用中，湿化疗法是一种运用湿化装置将吸入的气体中增加水蒸气分子、提高吸入气体的湿度和温度的疗法，可以达到气道湿润通常的目的，且能有效地降低慢性肺部疾病和气道堵塞的发生率。临床检验证明，当气道内的气体温度与深部体温相同，即达到37℃，且相对湿度100%，绝对湿度44 mg/L，即水蒸气饱和时，可以保持患者气道内的分泌物和黏液纤毛与正常健康人体相一致，从而有效降低肺部感染的发生率[9]。因此，中华医学会重症医学分会（2006 年）在机械通气指南中提出，临床采用呼吸机的湿化标准：气道内气体温度为37℃，相对湿度为100%，能够保持黏膜完整、纤毛正常运动及气道分泌物的排出，从而降低呼吸道感染的发生。

3.3机械通气的湿化模式选择

临床中，对应用了人工气道机械通气的患者使用外置加温湿化装置，可以有效地弥补机械通气不能替代人体上呼吸道湿润、温暖作用的不足。加热型湿化器和热湿交换器是临床上最常用的机械通气呼吸湿化器湿化气道的方式。而对于应用机械通气患者的人工气道湿化，呼吸道湿化方式须选择与呼吸机相互配套的自动加温加湿装置的呼吸机湿化系统进行为佳。目前，引用于临床的呼吸机湿化管道系统又包括普通型无加热丝和密闭式双加热丝呼吸机湿化管道系统两组类型。陈晓香[10]等通过临床研究发现，密闭式双加热丝呼吸机湿化管道系统较普通型无加热丝的呼吸机湿化管道系统的气道湿化效果更好，可降低通气过程中并发症的发生，其湿化效果更符合人体本身生理需求，并能保证湿化质量。吴巍雯[11]通过临床观察认为，在机械通气过程中，应用密闭式双加热丝呼吸机管道湿化模式湿化的临床效果较普通型无加热丝呼吸机管道湿化模式湿化的临床效果更好，且并发症更少。以上研究结果与本文研究结果一致，密闭式双加热丝呼吸机管道湿化模式湿化更适于临床应用。

3.4密闭式双加热丝呼吸机管道湿化模式的发展

目前呼吸机上都配备有主动湿化-加热湿化器装置，加热罐中的蒸馏水以产生蒸汽，可以对吸入人体的干燥、寒冷的气体进行加温、加湿，从而减少对呼吸道黏膜的刺激。加热湿化器装置的发展主要包括3个阶段。①不含加热丝的湿化管道系统：其原理是使用单独的控制旋钮给湿化水罐加热蒸馏水。该湿化装置只能调节加热盘的温度改变气体温度，而不能直接提高吸入气体温度。因此，湿化器必须要保证气体在离开水罐时温度大于37℃。②含单加热丝的湿化管道系统：该种湿化管道系统为呼气管道内无加热丝，而吸气管道内含有单加热丝。其原理为气体在湿化罐加热盘内加热后，经过带加热丝的吸气管道，从而达到气道湿化的效果。由于该设备呼气管道内没有加热丝，会产生冷凝水，因此其呼气管道必须放置积水杯。积水杯具有2个温度探头，分别用来监测湿化罐内的温度和吸入气体端的温度，但该种温度控制方式仅有有创通气和无创通气两种选择。③含双加热丝的双加热湿化管道系统：该系统的吸气与呼气管道内均含有加热丝呈螺旋型分布，可以保证气道内气体加热均匀且冷凝水产生量少，无需积水杯。同时该装置自备自动加水加湿设备，连接在湿化灌和无菌蒸馏水瓶上的输液器可在湿化灌内水位降低到刻度线时，将蒸馏水自动引入湿化灌内，使湿化系统的密闭性得到了保证。

3.5应用机械通气的呼吸机管道湿化效果

在人体正常生理情况下，进入人体的气体通过上呼吸道到达肺泡时，温度为37℃，湿度为100%，此时气道黏膜纤毛正常运作，以维持人体的正常需求。而患者在应用机械通气时，如不能应用加温湿化装置，则会导致吸入的气体得不到通过呼吸道的加温湿化作用而直接到达肺部。美国呼吸病协会（AARC）临床操作指南提出，应用机械通气的患者在通气时，吸入气体湿度水平需在33～44 mgH2O/L，Y型件处温度在34～41℃、相对湿度100%[5]。相关临床研究显示，肺部感染率与气道的湿化程度成负相关，即机械通气患者气道湿化不足，将可能导致痰痂阻塞气管插管或气管套管[12]。因此，人工气道湿化是有效减少机械通气患者呼吸道并发症的重要预防措施。蓝惠兰等[13]的临床研究显示，应用密闭式双加热丝呼吸机管道湿化模式的观察组与应用普通型无加热丝的呼吸机湿化管道系统气道湿化的对照组比较，观察组患者痰液黏稠度适中，未发生痰痂和气道痉挛，且仅有极少数患者出现气道损伤及气管导管堵管，差异有统计学意义（P<0.05）。

3.6不同呼吸机管道湿化模式与发生VAP的关系

相关研究结果显示，临床VAP的发生率为30%～76%，同时VAP与机械通气时间、并发症、住院天数、病死率以及医疗费用成正相关[14]。在应用机械通气时，当呼吸道温度、湿度与人体生理不相符时，会导致呼吸道黏膜干燥及温度降低，此时若气道内分泌物过于黏稠，其将会在上呼吸道或人工气道形成痰痂，可引发气管阻塞和VAP。另外，呼吸机管道内和集水杯内的冷凝水是细菌繁殖的重要载体，而细菌污染增加了VAP发生的可能性。将加热导丝應用在系统回路中，可以有效地减少冷凝水的产生，减少细菌的滋生，从而降低VAP及通气并发症发生的可能性[15]。本研究结果显示，应用密闭型双加热丝呼吸机管道湿化模式的实验组与应用普通型无加热丝呼吸机管道湿化模式的对照组比较，实验组第14、21、28天的VAP发生率显著低于对照组，且在管道更换、管道使用时间、倾倒冷凝水量、每日呼吸机管道护理时数等护理指标优于对照组（P<0.05）。

综上所述，在临床应用中，密闭式双加热丝湿化管道系统更符合人体呼吸道湿化的生理需求，能够加湿加热吸入人体的气体，使人工气道气体饱和，达到健康人体的黏液纤毛转运状态，确保湿化的质量，有效减少VAP的发生，值得在临床中推广和应用。

[参考文献]

[1]付柯.护理干预措施对呼吸机相关性肺炎患者的临床效果分析[J].临床研究，2019，27（2）：175-176.

[2]黄敏，宋彩玲，张祝娟，等.机械通气患者发生VAP病原菌与影响因素分析[J].中华医院感染学杂志，2019（4）：516-518，530.

[3]许熙熙.有创-无创序贯机械通气治疗重症肺炎疗效及对肺泡氧合功能、血清炎症因子水平的影响[J].中国现代医生，2018，56（23）：12-14，18.

[4]何娟，郑小妹，舒曼，等.综合气道管理在预防呼吸机相关肺炎中的应用研究[J].中国医学装备，2016，13（6）：75-78.

[5]中华医学会重症医学分会.呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）[J].中华内科杂志，2013，52（6）：524-542.

[6]徐桂芳，肖钺，刘秋华.ICU综合护理干预模式对呼吸机相关性肺炎的影响观察[J].基层医学论坛，2019，23（5）：717-718.

[7]徐真珍，张艳东，牛丽丽.呼吸机相关性肺炎高危因素分析及防治对策[J].河北北方学院学报（自然科学版），2018， 34（12）：25-26.

[8]吴代红.呼吸机相关性肺炎危险因素Logistic回归分析[J].中国现代医生，2015，53（17）：82-84.

[9]范蓓蓉，周慧君，陈培服，等.ICU机械通气患者发生呼吸机相关性肺炎的影响因素与预后分析[J].中华医院感染学杂志，2019，29（4）：519-522.

[10]陈晓香.机械通气呼吸机管道湿化模式对呼吸机相关性肺炎的影响分析[J].中国社区医师，2018，34（2）：14，16.