三级质量控制在医院病案管理中的应用

罗霞

江西省萍乡市人民医院病案室 （江西萍乡 337000）

病案为医院记录患者疾病状况的重要档案，也是医护人员对疾病发生、发展、诊治全过程的原始性记录。病案质量直接影响医院治疗质量。随着医疗改革以及人们法律意识的提升，病案逐步成为解决医疗纠纷、进行法律监督、保证治疗质量的重要文件。对病案进行有效管理已经成为现阶段急需解决的新问题。有研究认为，三级质量控制病案管理可有效控制病案质量[1]。本研究分析三级质量控制在医院病案管理中的应用效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取江西省萍乡市人民医院2016年5月至2018年6月148份病案（148例患者）作为研究对象。2016年5月至2017年5月实行常规性病案管理的74份作为对照组，2017年6月至2018年6月实行三级质量控制病案管理的74份作为观察组。对照组患者74例，男37例，女37例；年龄9个月至76岁，平均（51.26±2.16）岁；住院时间3～16 d，平均（6.13±1.26）d；内科21例，外科13例，妇科21例，其他19例。观察组患者74例，男38例，女36例；年龄8个月至76岁，平均（51.30±2.19）岁；住院时间3～17 d，平均（6.20±1.19）d；内科22例，外科12例，妇科21例，其他19例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组实行常规性病案管理：严格要求医师依照病案书写规范书写病历，由病案管理室核对病案信息并保存；同时由病案管理室定期进行抽查，并对存在的问题进行分析，提出有效改进措施。观察组实行三级质量控制病案管理，具体如下。

1.2.1 第一级：科室自查病案控制

科室自查病案控制主要为经治医师、上级医师和科室主任进行自查、检查，其主要目的为通过自查和审签的方式确保病案形成完整、及时、规范的管理。科室自查病案控制为病案管理的基础性环节，需要严格要求医师书写病历，同时监督人员也要履行把关意识。科室主任需对病案进行抽查和全面检查，认真落实自身责任。为提升医师病案书写质量，带教医师需严格指导、审查进修医师的病历书写情况，现场讲解存在的疑问。同时科室也定期组织交流会，分析病历书写规范技巧。

1.2.2 第二级：回收病案控制

病案室回收各个科室当天出院患者的病案资料，并检查病案字迹是否工整、信息是否完整、签字是否有效、装订是否规范。此阶段要求病案回收人员认真履行自身职责，检查病案基础性信息，各级医师签字规范、完整。病案回收人员也有督促医师按时交送病案，审阅病案的责任。每月统计科室病案的主要缺陷，并报交质量管理科。

1.2.3 第三级：质量管理科病历控制

此阶段主要采用网络系统对全院电子病历进行控制，及时纠正书写缺陷，提升病案质量。组织病案审查科专家随机抽查病案室病案，抽查量为20%之上，所有死亡病历均需严格依照书写规范、审查标准进行评审，争取对病案内容完整检查，及时反馈检查结果。此环节为重要监督环节，负责全院病案监督。

为确保三级制度严格落实，建立奖励制度。每年进行一次病案评选活动，同时每月进行病案检查状况通报。为病案质量好的医师、科室提供人员职务晋升通道和培训、奖金等奖励；对病案管理不合格医师、科室每月进行批评，以提升科室人员对病案质量的重视程度；同时也需重视三级管理制度，调整各个环节，争取做到全员参与，共同进行质量控制，营造良好的质量监督氛围。

1.3 效果评价

比较两组病案合格率、病案评分。填写错误、无主治医师查房鉴别诊断、缺协议书、缺患者签字、缺术前查房记录、缺页等为不合格，以上所有资料填写正确为合格。病案评分主要从病历状况、体温单、护理记录、书写状况4项进行分析，每项25分，总分100分，评分越高病案管理效果越好。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组病案合格率比较

对照组病案合格率为91.89%（68/74），观察组病案合格率为98.65%（73/74），差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两组病案评分比较

观察组病案评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组病案评分比较（分，x-±s ）

3 讨论

传统病案质量管理更为重视末端质量控制，却忽视科室对病案质量的影响和监控，已经无法满足现阶段管理需求。现代化医院病案管理不仅局限于病案收集、保管，更为重视病案学习、科研等全方位服务[2-3]。此外，病案作为国家认可的文书，在民事仲裁中也有重要作用。

为提升病案控制质量，充分适应现代化医院管理需求，本研究主要从三个等级进行病案质量控制。首先为科室自我控制，此阶段为病案书写的初始阶段，医师完成病案书写之后需上级医师把关，同时也由科室主任进行检查；通过两次检查，可将多数不合格病案控制在科室之内；此阶段为初始阶段，出现问题可立即纠正，同时对医师病案书写质量的提升也有重要帮助作用[4]。第二阶段为病案室管理阶段，此阶段的病案已经通过科室自我检查，病案室更为重视病案外部检查，从书写内容完整性到装订情况进行全方位检查，同时对不合格情况进行统计分析，交由管理部门进行处理；此阶段更为重视管理手段，通过外部监督的方式促使病案质量合格；管理部门也进行不定期抽查，以有效提升病案质量；此阶段管理中有医师进行监督，同时由专人进行把关，因此也可从心理层面提升病案书写质量。第三阶段则为全院性检查，更为重视制度性建设，从奖惩制度方面督促医师提升病案书写质量；同时也组织专家进行定时抽查，对重要病案进行严格分析。三级病案质量管理可营造良好的病案管理氛围，促使医师更为重视病案质量，进而可提高病案书写质量[5]。通过各个等级的层层检查、监督，三级管理后，我院病案管理质量水平显著提升。本研究结果显示，观察组病案合格率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组病案评分显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示严格的三级质量控制提升病案质量的效果十分显著，病案质量得到全方位控制。

综上所述，三级质量控制对提升病案整体控制水平效果十分显著。