胆道结石腹腔镜下取石后胆总管一期缝合与胆总管T管引流的临床疗效

张仁国

江西省广昌县人民医院 （江西广昌 344900）

胆道结石是消化科最为常见的一类疾病，高发于中年女性，患者通常表现为胆绞痛、反复腹痛、呕吐等症状，一般由胆固醇代谢异常、胆汁淤积等原因综合所致[1-2]。近年来，随着微创技术的发展，腹腔镜下取石术已成为胆道结石患者的重要治疗手段，该术式具有创伤小、术后恢复快、对胃肠功能干扰小等优势[3]。目前，有研究认为腹腔镜下取石术后胆总管一期缝合相较于传统的胆总管T管引流效果更好，可在缓解患者痛苦的同时有效促进术后康复，但两者具体临床疗效如何尚存争议[4]。本研究采用回顾性分析方法，比较胆道结石腹腔镜下取石后胆总管一期缝合与胆总管T管引流的临床疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年9月至2018年9月我院收治的行腹腔镜下取石术的84例胆道结石患者的临床资料，行一期缝合的39例患者纳入试验组，行胆总管T管引流的45例患者纳入对照组。试验组男18例，女21例；年龄41～63岁，平均（51.8±10.2）岁；胆管原发结石20例，胆囊结石并发胆管结石19例。对照组男21例，女24例；年龄40～65岁，平均（49.3±9.8）岁；胆管原发结石24例，胆囊结石并发胆管结石21例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组均行全身麻醉，采用腹壁常规四孔法于脐上10 mm行切口作为腹腔镜入口，置入10 mm Trocar及腹腔镜头，剑突下行10 mm切口作为主操作孔；于右腋前线和锁骨中线肋缘下各做一5 mm切口为辅助操作孔，气腹压力维持在12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。腹腔镜进腹探查是否存在肠壁损伤、出血或其他脏器病变；探查结束确定无异常后，先充分暴露胆囊三角并进行分离，然后离断胆囊动脉，游离胆囊，夹闭胆囊管避免结石落入胆总管；仔细分离肝十二指肠韧带，充分暴露胆总管后使用腔镜剪刀在胆总管前壁纵向切开1～1.5 cm，可根据结石大小及数量调整具体长度；胆总管前壁切开后，若能在镜下直视到结石，则用腔镜钳直接取出；若结石较小、较多不易取出，可在腹腔中置入标本袋，仔细将结石逐个取出放入标本袋。

对照组采用胆总管T管引流。在胆总管内放置T型管，使用5-0可吸收线缝合并关闭胆总管，注水检查缝合是否紧密，确认无渗水后关闭切口并置入腹腔引流管。

试验组采用一期缝合，使用5-0可吸收线采用连续缝合、间断打结的方法缝合胆总管，针距1～1.5 mm，边距1～2 mm。

1.3 临床评价

随访半年，比较两组手术相关指标和随访期间并发症发生率。手术相关指标包括手术时间、术中出血量、肛门排气时间、住院时间。并发症包括腹腔感染、切口感染、胆漏、残余结石。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较

两组手术时间、术中出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；试验组肛门排气时间、住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术相关指标比较（±s）

表1 两组手术相关指标比较（±s）

住院时间（d）试验组 39 106.2±31.5 15.2±3.1 13.1±2.6 8.3±1.2对照组 45 119.1±30.9 16.4±2.9 27.4±3.2 14.1±1.8 t 2.156 1.485 11.884 9.156 P＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05组别 例数 手术时间（min）术中出血量（ml）肛门排气时间（h）

2.2 两组并发症比较

随访半年，对照组并发症发生率高于试验组，但差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组并发症比较[例（%）]

3 讨论

传统的胆总管T管引流在胆道结石腹腔镜下取石术中极为常用，其最初被认为在术中植入能起到支架与引流作用，术后则有助于降低胆道内压，引出被感染胆汁，促进伤口愈合，同时还可有效避免胆道狭窄的发生[5]。但近年来的研究显示，胆总管T管引流会使腹腔感染、拔管后胆漏等并发症发生率升高，并且存在围手术期护理烦琐、术后活动不便等缺点[6-7]。随着微创技术在胆道结石手术中的推广，手术残石率显著下降，胆道缝合更加可靠，这为一期缝合的应用提供了理想的条件[8]。

本研究结果显示，两组手术时间、术中出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；试验组肛门排气时间、住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示一期缝合较胆总管T管引流能够缩短肛门排气时间和住院时间，促进患者术后康复。有研究表明，胆总管T管引流在一定程度上会增加手术时间，对机体影响更大，导致肛门排气时间、术后住院时间都会有所延长，并会增加患者的医疗负担[9]。本研究结果与其相似。本研究结果显示，随访期间对照组并发症发生率高于试验组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。表明一期缝合与胆总管T管引流的并发症发生率差异并不显著，但一期缝合并发症发生率更低。由于一期缝合能够保证患者胆汁循环的正常运行，避免了感染的发生，因此有助于患者术后康复[10]。此外，胆总管T管一般需要放置6周以上，对于老年患者而言不利于其胃肠功能恢复，并且可能会出现T管滑出、窦道穿孔等并发症，部分患者甚至需要二次手术，严重影响手术效果。而一期缝合则能有效避免以上弊端。需要注意的是，一期缝合虽然较胆总管T管引流优势明显，但也存在易发生胆漏、胆道狭窄等并发症的缺点，在操作中应注意以下内容。（1）胆管炎症严重、十二指肠功能不全、胆总管较细等患者慎用一期缝合；（2）取石时应尽量选择胆总管前壁无血管区域，尽可能减少出血量；（3）缝合打结时应注意松紧适宜，采用间断缝合效果更好；（4）术后可适当延长腹腔引流管留置时间，这有助于及时发现胆漏、腹膜炎等。

综上所述，胆道结石腹腔镜下取石后胆总管一期缝合较T管引流能够有效缩短患者术后肛门排气时间及住院时间，并可避免胆总管T管引流的弊端。