DUE临床药学工作模式实践

黄秋萍 郑淑敏 骆琼莲 林婷婷 纪振明 段佩玉 王小蓉 吴泽鑫 林梅凤

福建中医药大学附属泉州市正骨医院，福建省泉州市 362000

近年来，临床药学在各级医疗机构不断得到重视，医院药师不断探索合适的临床药学工作模式以促进医院药学工作的深入开展，本文旨在通过唑来膦酸(密固达)药物利用评价(Drug use evaluation，DUE)标准的建立及应用探讨DUE临床药学工作模式在药学实践中的应用[1-2]，为广大医院药学工作者深入开展临床药学促进合理用药水平提供参考。

1 DUE概念

根据Brodie DC和Smith WE为DUE所下的定义：DUE是一个经审定的、高度组织化的连续性项目(方案)，它旨在评价、分析并阐明在一个给定的卫生保健机构中按照规定的标准用药的模式[3]。DUE是临床药学的重要内容之一，它根据预设的药物利用标准来评价医院的用药模式，进而提出纠正措施，以达到确保临床合理用药、实现病人保健的目的，DUE过程的关键是其相关标准的建立。

2 DUE实施步骤

根据美国卫生系统药师协会(ASHP)的指导原则，DUE的实施包括8 个步骤[4]：(1)确定评价的药品品种或疾病范围；(2)确定药物利用评价标准和指标；(3)申报计划并获得批准和相关协作；(4)收集并量化药物利用资料；(5)评价药物利用结果；(6)实施必要的干预和纠正；(7)进行药物利用的再评价；(8)修订评价标准。下面主要总结唑来膦酸(密固达)DUE前5个步骤实施情况，在此基础上对后3个步骤提出相应实施思路。

3 DUE的实施

3.1 确定评价品种 有必要开展DUE的药品：(1)用量大或价格昂贵的药品，如非甾体抗炎药、进口药等；(2)治疗风险大的药物，如华法林、地高辛、锂制剂等；(3)易被滥用的药物，如抗菌药；(4)需长期使用的药物，如降压药、治疗精神障碍的药物等[5]。唑来膦酸(密固达)2009年在国内上市，用于治疗绝经后骨质疏松、变形性骨炎，我院近年唑来膦酸使用量较大，病例检查中发现存在超禁忌证使用、未按说明书要求滴注、不良反应发生率较高等情况，故选择唑来膦酸建立DUE标准及应用。

3.2 确定药物利用评价标准和指标 本研究以唑来膦酸(密固达)的说明书为基础，参考《临床用药须知》(2010年版)、爱思唯尓药物专论、原发性骨质疏松症干预的疗效监测与评估专家意见(2015年)等拟定了唑来膦酸(密固达)治疗骨质疏松药物利用评价标准初稿。为保证所建立的DUE评价标准的可行性和权威性，采用专家咨询法结合单位实际情况对标准和指标进行修订和完善。DUE标准分为应用指征、给药前准备、使用方法、药物相互作用、药物不良反应、疗效监测和评估结果6个部分，唑来膦酸DUE标准见表1。

3.3 申报计划合作 DUE的实施涉及到医疗机构内部临床科室、护理、医技科、药剂科的通力合作，单由药剂科无法完成。故通过院内相关会议和协调工作，拟定了可行的DUE工作计划；并以临床药学室负责为主，临床科室、护理、医技科等配合完成，建立DUE实施工作组；随后确定参与项目的研究人员和协作人员。

3.4 收集并量化药物利用资料 回顾性抽查2014 年1月—2015年3月使用唑来膦酸的出院病历296份，按照DUE标准，设计数据录入表，将病历数据按照表格进行编录。

表1 唑来膦酸DUE标准及评价结果

3.5 评价药物利用结果

3.5.1 病历资料统计结果：纳入病例296份,其中男28 例,女268例;年龄：20～39岁4例，40～59岁67例，60～89岁225例；共涉及9个临床科室,分别为康复科124例，内科77例，关节骨病科45例，脊柱科30例，强柱科12例，外科4例，推拿科2例，软伤科1例，运动医学科1例；疗程：第1年使用274例，第2年使用11例，第3年11例；唑来膦酸临床使用评价结果见表1。

3.5.2 唑来膦酸DUE标准和评价结果说明：

3.5.2.1 适应证：根据说明书唑来膦酸适应证之一为绝经后妇女的骨质疏松，《临床用药须知》适应证之一为骨质疏松症，本次评价适应证达标率100%，其中诊断为绝经后骨质疏松63例，老年性骨质疏松128例，骨质疏松4例，重度骨质疏松69例，继发性骨质疏松31例，特发性骨质疏松1例。

3.5.2.2 给药前准备：补充钙剂和维生素D。说明书标注若饮食摄入钙剂和维生素D量不足的患者有必要适当补充，经咨询专家评估患者饮食摄入钙剂和维生素D量是否充足在实际工作中难以操作，因此定为用药前后适当补充钙剂和维生素D。

3.5.2.3 使用方法：配伍禁忌：静脉滴注时不可与任何含钙溶液接触，因乳酸钠林格含有钙离子，静滴乳酸钠林格水化后宜冲管后使用唑来膦酸。

3.5.2.4 药物不良反应处理：296例中有16例于首次使用后发生不良反应，其中酸痛不适8例，头痛头晕2例，恶心呕吐腹泻6例，均及时对症处理，于当天或隔日症状缓解，并由药学人员收集分析上报，达标率为100%。

3.5.2.5 疗效监测和评估标准：疗效监测和评估主要针对诊断为原发性骨质疏松病例，骨密度监测主要针对使用唑来膦酸第2年或第3年病例，实现目标值按剔除无法评价病例数计算。目前国内尚无继发性和特发性骨质疏松疗效监测和评估权威标准，本文参照原发性骨质疏松症干预的疗效监测与评估专家意见(2015年)结合专家意见针对原发性骨质疏松症制定标准，骨转换指标BTM包括应用唑来膦酸治疗前检测骨形成指标血清1 型原胶原N 端前肽(PINP)、骨吸收指标血清1 型原胶原C 末端肽(S-CTX)基线值，治疗后每1～6个月时检测对比，治疗前DXA测中轴骨BMD及最小有意义变化值，治疗后每6～12个月DXA检测中轴骨BMD。BTM 改变大于最小有意义变化值LSC方有效，LSC 值变化范围较大，若使用抗骨吸收药物的患者骨吸收指标的降低>50%、使用促骨形成药物的患者骨形成指标的升高>30%，则说明治疗有效，同样 BMD 升高超过最小有意义变化值LSC说明骨密度增加，同时该共识指出国际临床骨密度测量学会( International Society of Clinical Densitometry，ISCD) 推荐BMD的精确度及LSC的可接受范围分别为: 腰椎1.9% ( LSC=5.3%)；全髋1.8% ( LSC=5.9%)，如果测量的精确度不能满足以上最低标准，BMD测定人员应该接受再培训。

3.6 实施干预思路

3.6.1 明确具体问题：通过评价可知，存在问题主要有(1)未完全排除禁忌证；(2)未体现水化及未按要求补充钙剂和维生素D；(3)未告知特殊患者用药前进行口腔检查，治疗中避免牙科手术；(4)静滴含钙离子的乳酸钠林格后未冲管；(5)未告知部分患者常见不良反应及低钙血症症状；(6)患者依从性差，可进行疗效评估比例较低。

3.6.2 采取措施：针对评价发现的问题拟采取以下措施：(1)由临床药学组将评价结果反馈给唑来膦酸DUE评价工作组；(2)考虑患者连续3年使用的依从性低，可纳入疗效评估的病例少，因此药物利用评价标准不再包含疗效评估；(3)由临床药师将评价存在的问题反馈给责任医生，建议更改；(4)由临床药师根据完善的标准对2016年及2017年使用唑来膦酸出院病历进行隔月即时评价，将存在的不合理用药问题反馈给责任医生，建议更改；(5)总结2016年及2017年使用唑来膦酸出院病历进行隔月即时评价情况，提出进一步促进合理用药，改善用药模式的措施。

3.7 进行药物利用的再评价 抽取经实施干预后2016年及2017年病例资料进行前瞻性再评价，判断干预措施的有效性，根据再评价结果，对干预措施进行评价和改进。

3.8 DUE标准不断修订和完善 DUE是一个通过连续实施，不断地评价、纠正、再评价、再纠正，以达到改善患者治疗质量的目的,同时其自身也将在连续的应用过程中不断发展改进。DUE实施的过程，也是DUE标准进行实证的过程，实践的开展必然会对标准中具体内容的科学性、可行性、实用性进行验证，因此在一次完整的回顾性和前瞻性DUE评价结束后，将对标准进行优化和完善，评价标准的再修订有助于保证评价的准确性和有效性。

综上所述,应用DUE标准模式可发现唑来膦酸临床用药存在的问题,进一步规范合理用药，最终达到改善医疗质量的目的，DUE作为一种临床药学工作模式和医疗质量持续改进方案，与实践开展单位具体情况结合并优化后，将在临床药学工作中发挥重要作用。