行髋关节术应用蛛网膜下腔麻醉的临床效果及对患者术后意识障碍的影响

郑方坤

湖南省中医药研究院附属医院麻醉科，湖南省长沙市 410006

目前髋关节置换术是治疗重症髋关节疾病最有效的方式[1-2]。虽然髋关节置换术可以缩短患者住院时间和病程，但是一些患者身体器官功能减退严重，同时又合并呼吸系统和循环系统等疾病，对麻醉和手术耐受力差，使得手术难度加大，因此选择合适的麻醉方式显得至关重要。由于全身麻醉方式易引起血流动力学变化，不利于患者术后快速康复，且严重影响患者的术后意识。同时相关研究表明[3-4]，行髋关节术应用蛛网膜下腔麻醉不仅能提高患者的临床效果，且能减少术后并发症。因此，本文为了进一步探讨行髋关节术应用蛛网膜下腔麻醉的临床效果及对患者术后意识障碍的影响，对行髋关节手术的60例患者进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院2014年6月—2017年12月行髋关节手术的60例患者，随机分为观察组(30例)和对照组(30例)。观察组中男17例，女13例，年龄52～74岁，平均年龄(61.23±7.56)岁。对照组中男16例，女14例，年龄52～74岁，平均年龄(61.52±7.81)岁。两组患者临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：(1)符合行髋关节置换术指征；(2)经过本院相关伦理委员会同意，签署知情同意书。排除标准：(1)存在恶性肿瘤、传染病和器官衰竭等疾病；(2)存在蛛网膜下腔麻醉阻滞禁忌证；(3)存在精神、心理疾病和语言、沟通障碍。

1.2 方法

1.2.1 对照组采用全身麻醉方法，术前禁食禁水，进入手术室后监测各项生命体征，给予面罩吸氧配合。肌肉注射阿托品(杭州民生药业有限公司，国药准字H33020089，规格：1ml:5mg)和苯巴比妥钠(遂成药业股份有限公司，国药准字H41025613，规格：1ml:0.1g)等药物，静脉推注芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H42022076，规格：2ml：0.1mg)、丙泊酚(北京费森尤斯卡比医药有限公司，国药准字J20070010，规格：50ml：10g)、阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060869，规格：10mg)和咪达唑仑(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20067040，规格：2ml：2mg)等药物诱导全身麻醉。当患者进入全麻状态后，对其进行气管插管，使用呼吸机控制其呼吸并设置相关参数，监测各项生命体征。同时使用微量泵持续静脉泵入麻醉药物维持麻醉深度，再根据患者生命体征随时调节麻醉药物剂量保证生命体征正常，手术结束前停止微量泵。

1.2.2 观察组采用蛛网膜下腔麻醉方法，术前12h禁食禁水，并对患者进行术前教育，缓解紧张和恐惧情绪，必要时给予镇静药物。进入手术室后给予面罩吸氧，开放静脉通道，肌肉注射苯巴比妥钠，监测呼吸、脉搏、血压等各项生命体征，此外静脉给予患者咪达唑仑1～2mg镇静；患者侧卧位，穿刺前麻醉师清洗消毒穿刺点，在位于L2～L3或者L3～L4椎骨间隙进行蛛网膜下腔穿刺，若患者椎间隙正中无法进行穿刺可选择旁正中进行穿刺，待脑脊液回流后缓慢推注0.5%罗哌卡因(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060137，规格：10ml：100mg)7.5mg+舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054172，规格：2ml:100μg)5.0μg复合药物进行麻醉，患者改平卧位，调整控制麻醉平面在T10以下，监测患者生命体征，并根据患者情况调整复合麻醉药物。

1.3 观察指标 (1)麻醉效果：两组患者麻醉效果判定分为优、良、差三个等级。其中患者手术时切皮无痛感且安静，在剥离骨膜时无反应判定为优；患者手术时切皮有轻微痛感但安静，在剥离骨膜时有轻度不适判定为良；患者手术时切皮疼痛，在剥离骨膜时大声呼喊、呻吟判定为差。其中麻醉有效率=(优例数+良例数)/总例数×100%。(2)意识障碍：采用Glasgow昏迷量表法对患者术后意识障碍程度进行评定，分值在0～15分之间，0～3分为重度障碍，4～8分为中度障碍，9～11分为轻微障碍，12～15分为无障碍，分数越低，意识障碍越严重，分数越高，意识障碍越轻。

2 结果

2.1 两组麻醉效果比较 对照组患者的麻醉有效率低于观察组，差异具有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组麻醉效果比较[n(%)]

2.2 两组患者术后意识障碍比较 观察组患者术后意识障碍评分明显高于对照组，观察组明显高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组术后意识障碍比较[n(%)]

3 讨论

髋关节置换术是一种人工关节置换术，临床治疗效果已经得到肯定，并已经发展成为一种可靠的治疗方法。其目的是缓解关节疼痛、矫正畸形、恢复和改善关节功能。目前髋关节置换术是治疗髋关节疾病最有效的手术方式之一，然而一些重症、老龄患者会并发心脑等内科疾病，给麻醉医生实施麻醉带来了极大的挑战。其中全身麻醉方式易引起血流动力学变化，往往麻醉效果不佳，且影响患者术后意识。近年来有研究报道[5-6]，髋关节术前行蛛网膜下腔麻醉不仅麻醉效果好，痛苦减轻明显，且能减少术后意识障碍和并发症。

本文结果显示，应用蛛网膜下腔麻醉患者的麻醉有效率明显高于应用全身麻醉患者。并且应用蛛网膜下腔麻醉患者的术后意识障碍评分明显高于应用全身麻醉患者。这是由于全身麻醉使用的阿片类药物芬太尼虽能产生镇静镇痛的作用，但是易产生较大的毒副作用和并发症，且静脉注射过快易出现抑制呼吸等危险。而蛛网膜下腔麻醉是将舒芬太尼等麻醉药物注入椎管间隙，可以避免对心、脑、肺功能损伤；另外舒芬太尼是一种阿片受体激动剂，其亲脂性是芬太尼的2倍，易通过血脑屏障与血浆蛋白结合，分布容积小，因此与芬太尼相比，其具有镇痛起效快、作用强且持续时间长的优点；罗哌卡因是一种长效酰胺类局部麻醉药，不易产生毒副反应，且对心脏及中枢神经毒性相对较小，低浓度时可将感觉和运动神经阻滞分离，不易引起高敏反应、变态反应及特异质反应，广泛应用于区域神经阻滞麻醉方面。舒芬太尼和罗哌卡因复合麻醉药物在蛛网膜下腔麻醉应用中具有良好的镇痛作用，不良反应发生少，且能延长感觉阻滞、运动阻滞时间，不影响术后运动恢复，同时对患者血流动力学的影响小。

综上所述，在髋关节术前应用蛛网膜下腔麻醉，不仅提高了临床麻醉效果，且能降低术后意识障碍程度。