左氧氟沙星联合胰岛素强化治疗肺结核合并糖尿病的效果观察

孙婷婷 郭春辉 翁锡定 陈建新

东南大学医学院附属江阴医院感染科，江苏省江阴市 214400

肺结核(Pulmonary tuberculosis，PTB)是我国常见的慢性传染病，由结核杆菌感染引起，肺脏是其主要侵袭器官，早期缺乏典型的临床症状，容易误漏诊，近年来发病率呈增长态势[1]。糖尿病(Diabetes mellitus，DM)是一种全身代谢性慢性疾病，以血糖升高为特征，易并发肾脏、视网膜、心血管等疾病。大量资料显示，PTB和DM经常同时存在，临床病情更为复杂，且PTB抵抗力较低，加重DM病情，DM削弱免疫功能，促进结核扩散[2-4]。肺结核合并糖尿病(Pulmonary tuberculosis-diabetes mellitus，PTB-DM)病情不易控制，结核侵袭及药物治疗影响糖代谢和免疫能力，而糖代谢紊乱增加结核易感性，导致高血糖—免疫力低下-PTB-DM恶性循环，增加治疗难度，且治疗后易复发等。针对这一现状，如何治疗PTB-DM是传染科医生关切的重要临床课题。本研究拟评价左氧氟沙星联合胰岛素强化治疗PTB-DM的临床效果，为病情控制提供新的思路。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016年1月—2019年1月50例PTB-DM患者，均符合PTB[5]和DM[6]的诊断标准，采用随机数字表，将50例PTB-DM患者随机均分为对照组和研究组，每组25例。对照组男19例，女6例；年龄29～70岁，平均年龄(48.67±10.57)岁；PTB类型：初发PTB 21例，复发PTB 4例；DM类型：1型DM 18例，2型DM 7例；DM病程2～5年，平均DM病程(2.89±1.03)年。研究组男20例，女5例；年龄26～70岁，平均年龄(49.14±9.82)岁；PTB类型：初发PTB 20例，复发PTB 5例；DM类型：1型DM 19例，2型DM 6例；DM病程2～6年，平均DM病程(2.94±1.23)年。两组性别、年龄、PTB类型、DM类型、DM病程等比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经东南大学医学院附属江阴医院伦理委员会批准，并和患者签署PTB-DM治疗同意书。

1.2 纳入标准 (1)符合PTB-DM的诊断标准；(2)神志清楚，认知、沟通能力正常；(3)临床资料齐全，无药物禁忌证，治疗依从性佳；(4)签署PTB-DM治疗同意书，并在医学伦理委员会备案。

1.3 排除标准 (1)恶性肿瘤、精神病、艾滋病、免疫系统疾病或重要脏器功能不全等；(2)并发其他部位结核；(3)妊娠女性或者哺乳期患者；(4)中途脱落、依从性差等。

1.4 方法 两组均采用2HRZE/10HR(H异烟肼，R利福平，Z比嗪酰胺，E乙胺丁醇，强化治疗2个月，维持治疗10个月)抗结核规范化治疗，并给予个性化的营养支持(优质蛋白、易消化、富含维生素等饮食)和DM知识教育、合理饮食、适当锻炼等。对照组采用2HRZE/10HR联合胰岛素(生产厂家：诺和诺德制药公司；国药准字：J200932908；产品规格300IU/支)强化治疗，即三餐前皮下注射诺和锐R，睡前皮下注射诺和灵N，0.5～1.0IU/(kg·次)，4次/d，根据血糖水平调整胰岛素剂量，控制餐后2h血糖(2h PBG)低于11.1mmol/L，空腹血糖(FBG)低于8.0mmol/L。研究组在对照组基础上口服左氧氟沙星片(生产厂家：江苏省扬子江药业集团公司，国药准字：H19990051，产品规格：0.1g/粒)0.4g/次，1次/d。两组治疗期间均定期监测血糖水平、肝肾功能、血常规等，并及时处理不良反应。3个月后观察治疗效果。

1.5 观察指标 观察疗效、血糖指标和肾功能指标。疗效标准：显效：临床症状完全消失，结核痰检阴性，FBG维持在6.0mmol/L左右，且血糖持续稳定；有效：临床症状有效减轻，结核痰检显示结核杆菌数量显著减少，FBG低于10.0mmol/L；无效：临床症状无明显缓解，结核痰检显示结核菌素数量未明显减少，FBG无明显降低。有效率=(显效+有效)/25×100%。血糖指标以2h PBG、FBG和糖化血红蛋白A1c(HbA1c)表示，肾功能指标以血肌酐、尿素氮和血尿酸表示。

2 结果

2.1 疗效比较 研究组总有效率高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组疗效比较

注：两组总有效率比较，χ2=6.909，P=0.032。

2.2 血糖指标比较 治疗前，两组2h PBG、FBG和HbA1c比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，研究组2h PBG、FBG和HbA1c均低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前、后血糖指标比较

2.3 肾功能指标比较 两组治疗前、后血肌酐、尿素氮和血尿酸比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组治疗前、后肾功能指标比较

3 讨论

PTB和DM是临床常见的慢性疾病，PTB患者代谢率高，胰岛素需要量相对不足，易诱发及加重DM，而DM患者糖脂代谢紊乱、免疫功能低下等，增加结核敏感性，罹患PTB的风险远高于非DM患者[7]，且PTB-DM发生率逐年增加，临床治疗难度大，受到社会严重关切。PTB-DM发病机理较为复杂，目前认为糖脂代谢异常、免疫功能紊乱、白细胞不足和维生素A缺乏等是其主要发病因素[8]，另外，脂质过氧化反应、炎性反应等增加胰岛素抵抗，不利血糖控制，其治疗原则是抗结核规范化治疗联合血糖控制[9]。2HRZE/10HR是PTB-DM抗结核治疗的临床常用方案，口服降糖药物或者皮下注射胰岛素是其主要控制血糖措施，虽能获得一定的疗效，但随着PTB-DM病情进展，临床效果仍不能令人非常满意。因此，积极探讨科学的治疗措施对PTB-DM患者的康复及预后具有重要的临床价值。

PTB和DM相互影响、相互作用，加重病情，延长病程，治疗难度大。本研究显示，研究组总有效率高于对照组，提示左氧氟沙星联合胰岛素强化治疗有效提高PTB-DM的疗效。2HRZE/10HR是抗结核治疗的有效方案，其中异烟肼可杀灭、抑制结核杆菌，乙胺丁醇、利福平均具有较强的抑制结核杆菌作用，吡嗪酰胺可杀灭结核杆菌，合用具有协同作用，但对于转移病灶效果有限，且远期效果不甚理想。左氧氟沙星是氟喹诺酮类广谱抗菌药，作用于拓扑异构酶Ⅱ，抑制结核分枝杆菌DNA的转录及复制，杀灭结核杆菌[10]，与其他抗结核药物合用具有协同杀菌作用[11]。左氧氟沙星容易蓄积于呼吸道黏膜、肺组织， PTB-DM患者的血药浓度更高，且可渗入巨噬细胞内，产生更广泛的杀菌效果。另有研究认为，左氧氟沙星经活化、聚集，可增强免疫功能，促进涂阳PTB转阴，加速病灶吸收和空洞闭合[12]。邹夏芸[13]采用左氧氟沙星治疗PTB-DM可明显缩短痰菌转阴时间，促进病灶吸收，效果安全可靠。本研究采用胰岛素强化治疗可有效降低血糖水平，改善代谢环境，增强免疫能力，抑制结核杆菌繁殖，提高抗结核效果。

控制血糖水平是PTB-DM治疗的基本原则。本研究显示，治疗前，两组2h PBG、FBG和HbA1c比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后，研究组2h PBG、FBG和HbA1c均低于对照组，说明左氧氟沙星联合胰岛素强化治疗有效控制了PTB-DM患者的血糖指标。原因可能是：(1)皮下注射胰岛素可有效弥补体内胰岛素不足，恢复B细胞的功能，降低血糖指标；(2)左氧氟沙星提高PTB-DM患者的疗效，显著抑制和控制结核杆菌活性，改善了内环境状态，为血糖控制提供了有力保障等。王岫峥等[14]认为，采取不同降糖药物治疗PTB合并2型DM，发现皮下注射胰岛素更能降低血糖水平，维持良好的血糖指标。胰岛素注射方式不同，其对血糖水平和抗结核疗效均有差异[15]，本研究采取左氧氟沙星联合皮下注射胰岛素治疗，亦能取得满意效果。抗结核药物以及DM均对肾功能产生不利影响，因此，观察肾功能变化是PTB-DM治疗的一项重要内容。本研究显示，两组治疗前后血肌酐、尿素氮和血尿酸比较差异无统计学意义，说明左氧氟沙星联合胰岛素强化治疗对患者的肾功能影响较小。营养状态对PTB-DM患者的治疗具有重要影响，本研究未涉及营养支持对病情的影响，且样本量较少，是本研究的不足之处。

综上所述，左氧氟沙星联合胰岛素强化治疗PTB-DM具有较高的疗效，可有效控制血糖指标，而对血肌酐、尿素氮和血尿酸无明显影响，无明显肾功能损害，值得在临床应用。