不同时机应用卡前列素氨丁三醇对宫缩乏力性产后出血的治疗效果观察

杨曼春

子宫收缩乏力是引起产妇产后出血的主要原因，剖宫产产妇更易发生产后出血，且发病危急，容易造成产妇死亡。目前，快速有效增强子宫收缩作用，尽早止血是治疗产后出血的关键，临床上常用缩宫素进行治疗，虽取得一定的效果，但难以有效获得对子宫下段部位的收缩效果[1-2]。卡前列素氨丁三醇是天然前列腺素F2α衍生物，可作用于对子宫体及子宫下段，具有半衰期长、较强的收缩刺激作用等特点，能够在胎盘部位进行有效止血。国内外研究表明，卡前列素氨丁三醇治疗宫缩乏力性产后出血效果显著[3-4]，但关于卡前列素氨丁三醇最佳治疗时机选择尚无定论。因此本研究纳入116例拟行剖宫产手术且有高危因素的产妇，分析不同时机应用卡前列素氨丁三醇治疗宫缩乏力性产后出血的效果，旨在为临床治疗提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年2月-2018年7月于我院住院治疗的116例孕产妇，按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组各58例。该研究已获得我院伦理委员会批准，患者及家属均知情，并签署同意书。纳入标准：①均为单胎足月孕，有明显手术指征，拟行剖宫产手术；②有产后出血倾向；③有宫缩乏力高危因素，如前置胎盘、多胎妊娠、羊水过多等。排除标准：①妊娠期糖尿病等代谢性疾病；②宫缩过强者；③伴有血液系统疾病；④心、肝、肾等重要脏器功能不全；⑤卡前列素氨丁三醇药物使用禁忌证如哮喘、青光眼、高血压等。

1.2 方法 对照组患者子宫切开后予静脉滴注10U缩宫素注射液(催产素，上海禾丰制药有限公司(H31020850)，10U/mL)，胎儿娩出后立即予以宫体注射卡前列素氨丁三醇注射液(安列克，常州四药制药有限公司(H20094183)，1mL：250μg)250μg，并以塞肛方式给予1mg卡前列甲酯栓(卡孕，东北制药集团沈阳第一制药有限公司(H10800006)，1mg*5枚)，维持静脉滴注10U缩宫素注射液。观察组待胎儿断脐后立即给予宫体注射卡前列素氨丁三醇注射液250μg，常规治疗方案与对照组相同。两组患者均由同一医师团队进行手术操作。严密观察两组产妇子宫收缩及阴道出血情况，视情况而定可继续使用卡前列素氨丁三醇250μg，用药间隔时间≥15min且药物总剂量≤2000μg。

1.2.1 诊断标准 产后出血标准[5]：参考WHO、国际妇产科联盟关于产后出血的诊断，定义为于胎儿娩出后24h内阴道累积出血量≥500mL，剖宫产时失血量≥1000mL，排除软产道损伤、凝血功能障碍、胎盘因素等原因。宫缩乏力的判断依据：子宫收缩力弱且无力，产程长，宫腔内压力少于4kPa，并伴有子宫轮廓不清、质地柔软且阴道出血阵发性增多等临床表现。

1.3 观察指标 记录两组产妇术中、产后2h、24h出血量及产后出血例数、手术时间。产后出血量测量方法：(1)容积法：采用弯盘、有刻度的积血器收集血量；(2)称重法：干辅料吸收血量后称重，公式为出血量≈(湿敷料重量-干敷料重量)/1.05；(3)面积法：根据产妇生产时及产后的敷料、纱布等浸染面积，以10cm2≈10mL计算血量。两组均按容积法+称重法+面积法估算的总值。

测量两组产妇产后24h收缩压(systolicbloodpressure，SBP)、舒张压(diastolicbloodpressure，DBP)、平均动脉压(meanarterialpressure，MAP)、D-二聚体(D-dimer，D-D)、纤维蛋白原(fibrinogen，FIB)变化。收集产妇空腹时肘静脉血，置于EDTA抗凝管进行离心处理，采用免疫比浊法测定FIB，ELISA法检测D-D水平，试剂盒来自成都福际生物技术有限公司。

统计两组产妇不良反应发生情况，包括恶心、呕吐、胸闷、一过性血压升高等。

2 结 果

2.1 两组产妇基线资料比较 两组产妇年龄、孕周、孕次等基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组产妇一般资料比较

2.2 两组产妇出血情况及手术时间比较 观察组产妇术中、产后2h、24h的出血量明显低于对照组，产后出血例数及手术时间明显少于对照组， 差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组产妇出血情况及手术时间比较(±s)

2.3 两组血液指标比较 观察组产妇SBP、DBP、MAP水平均明显高于对照组，D-D和FIB水平明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组血液指标比较(±s)

2.4 两组产妇不良反应比较 观察组与对照组总不良反应发生率分别为18.97%(11/58)、20.69%(12/58)，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)(表4)。两组产妇用药后的不良反应症状均较轻微且可耐受，无需特殊处理，停药24h后症状自行缓解或消失。

表4 两组产妇不良反应比较[n(%)]

3 讨 论

产妇剖宫产后出血的高危因素主要包括前置胎盘、羊水过多、巨大儿、多胎妊娠等，韦春霞等[6]发现这些高危因素不仅会造成产妇宫腔容积过大而不易生产，还会严重影响患者产后恢复效果。为预防此类高危因素引起产妇产后出血，临床上多使用缩宫类药物进行治疗，其中缩宫素是治疗产科出血的常规药物，该药能够刺激子宫上段规律性的收缩，降低子宫出血量，对下段刺激收缩效果较差，而增大用药剂量则会增加产妇水钠潴留、高血压等风险[7]。卡前列素氨丁三醇作为前列腺素F2的甲基衍生物构成的氨丁三醇盐溶液，对宫体及下段皆有较好的收缩效果，临床上可用于宫缩乏力造成的产后出血[8]，但关于宫体注射卡前列素氨丁三醇的最佳应用时机尚不明确，故本研究开展卡前列素氨丁三醇在不同时机的应用效果对比研究。

本研究发现剖宫产产妇于胎儿断脐后应用卡前列素氨丁三醇，可迅速刺激子宫收缩，诱导胎盘自娩，进而对血窦起到压迫作用，达到止血目的，故观察组产妇术中术后出血情况明显少于对照组。因剖宫产出血常发生于胎盘娩出过程中，而缩宫素半衰期仅2～3 min，药效维持时间短，促进子宫下段的收缩作用较差，药物不良反应发生率较高[9]，在胎儿娩出后宫体注射卡前列素氨丁三醇，可能因产妇宫缩乏力所致胎盘剥离不全，导致手术时间延长，出血量升高，同时剥离的胎盘血窦难以有效进行压迫关闭，极易引发产妇大出血，甚至可能因胎盘因素切除子宫[10]。卡前列素氨丁三醇的半衰期为30 min，注射后15 min左右即可达到血药峰值，可维持2～3 h的作用时间[11]，其中作用机制为卡前列素氨丁三醇能够有效刺激内源性前列腺素分泌，调节细胞内游离Ca2+浓度，可促进子宫平滑肌间隙形成，作用于子宫平滑肌的收缩蛋白，增强子宫收缩频率及力度，促进宫腔内部的开放血窦闭合[12]，这不但能有效改善产妇宫缩乏力，还能缩短手术时间及产后出血情况，从本研究观察组产妇产后出血比例及手术时间均少于对照组的结果得以证实。

由于剖宫产术引起的手术应激，产妇产后常发生血压下降、心率加快等不同程度的临床反应，于断脐后给予卡前列素氨丁三醇，其类似前列腺素成分可刺激多种血管活性因子的释放，增强血管收缩能力，并释放大量的凝血因子，使凝血块快速有效堵塞胎盘附着部位血管和血窦，另外结合缩宫素使用，能有效增加子宫肌层缩宫素的受体数量[13-14]，这不仅能增强子宫收缩作用，促进胎盘剥离，还能减少产妇出血量，维持血液流动力学相对稳定，改善产妇机体纤溶亢进与高凝状态，对降低产妇需输血治疗的风险有积极意义。本研究结果显示，观察组治疗方案较对照组更有利于改善SBP、DBP、MAP、D-D和FIB水平，促进宫缩止血。卡前列素氨丁三醇有较强的生物活性，能使人体快速吸收，在使用过程中易出现恶心呕吐、胸闷、血压升高、发热等现象[15]，而本研究中无论是胎儿分娩后用药还是断脐后用药产后均有一定的不良反应发生，说明卡前列素氨丁三醇在不同时机中使用均会产生副反应，但产妇不良症状轻微，停药后便可缓解，因此两组不良反应发生率比较差异无统计学意义，关于该药的不良反应可能与平滑肌的收缩作用有关。

综上，胎儿断脐后立即宫体注射卡前列素氨丁三醇，有助于减少产妇宫缩乏力引起的出血量，促进手术快速顺利完成，协同缩宫素应用对改善剖宫产产妇的血液流动力及凝血功能均有益。