肾透明细胞癌胰腺转移2例报道并文献复习

张子敏，王耀申，杨 孟，彭卫军

复旦大学附属肿瘤医院放射诊断科，复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032

1 资 料

患者1：患者，女性，63岁，2016年3月因体检时CT检查发现胰腺占位性病变于复旦大学附属肿瘤医院就诊。患者无异常症状，体格检查无特殊所见。2001年6月患者因右肾恶性肿瘤行右肾切除术，具体病理学检查结果不明。实验室检查：CA15-3为30.31 U/mL（正常范围0～25 U/mL）。影像学检查：胰头和尾部多发稍低密度圆形或卵圆形结节、肿块；动脉期病灶实性部分呈明显强化，静脉期强化减低；较大的两枚病灶内可见囊变坏死区，最小者无明显囊变坏死，病灶边界尚清晰，边缘尚光整，大小分别约51 mm×31 mm、27 mm×27 mm、15 mm×14 mm；胰管稍扩张（图1）。手术及病理学检查结果：患者于2017年3月行胰腺全切术、胆囊管肝总管成形术、脾脏切除术及后腹膜淋巴结清扫术，所扫除淋巴结无转移，组织学类型为肾透明细胞癌（clear cell renal cell carcinoma，ccRCC）。免疫组织化学：CA9（+），CD10（+），Ki-67（+，10%），PAX8（+），Vimentin（+），p504s（-），CK（-）。结合病史、组织学及免疫组织化学结果，该患者考虑为肾透明细胞癌胰腺转移瘤（pancreatic metastases from clear cell renal carcinoma，PM-ccRCC）。

患者2：患者，男性，60岁，2016年6月因体检时CT检查发现胰腺占位性病变于复旦大学附属肿瘤医院就诊。患者未见异常症状，体格检查无特殊所见。2004年8月因左肾恶性肿瘤行手术治疗，手术病理学检查结果为ccRCC。实验室检查：未见异常肿瘤标志物。影像学检查：胰腺体部见稍低密度卵圆形结节；动脉期病灶实性部分呈明显强化，静脉期强化减低；内可见囊变坏死区，边界清晰，边缘光整，大小约21 mm×15 mm；胰管未见扩张（图2）。手术及病理学检查结果：患者于2016年6月行腹腔镜胰体尾切除术、脾切除术、后腹膜淋巴结清扫术及胰腺修补术，组织学类型为ccRCC，所扫除淋巴结无转移。免疫组织化学：AE1/AE3（+），CA9（+），CD10（+），CHROMOGRANIN A（-），PA X 8（欠佳），PA X 2（+），HMB45（-），S-100（单抗）（-），SSRT2（+），SYNAPTOPHYSIN（-），Vimentin（+），p504s（-），CK（-），Ki-67（+，5%～10%）。结合病史、组织学及免疫组织化学结果，该患者考虑为PM-ccRCC。

图 2 患者2影像学检查图像

2 讨 论

胰腺转移性肿瘤比较罕见，仅占胰腺肿瘤的2%～5%［1］，其中以肾细胞癌来源较为多见，约占胰腺转移性肿瘤的一半［2-3］。肾细胞癌转移部位主要为淋巴结、肺、骨及肝等，仅1%～2%转移至胰腺，并且以ccRCC为主［1-4］。本文报道的2例患者均为ccRCC转移至胰腺。约50%的PMccRCC患者就诊时无明显不适症状［5］，与本研究相符。少部分患者可出现一些不典型症状，如上腹部不适、腹痛及食欲减退等。极少部分患者因病灶累及到十二指肠、胆总管而出现上消化道出血、阻塞性黄疸。若病灶阻塞胰管，可出现胰腺炎症状。因此，肾细胞癌胰腺转移病灶往往因体检发现，且大多发生在肾癌治疗数年之后，肾细胞癌术后至胰腺发现肾细胞癌转移灶的中位间隔时间为93.6个月［3］，有文献［6］报道，PM-ccRCC可以发生在肾细胞癌切除术后的32.7年。肾细胞癌转移至胰腺的机制尚不明确，有文献［7］报道可能为两种途径：① 血行转移，肾静脉瘤栓经过引流静脉转移至胰腺；② 淋巴转移，肿瘤侵犯腹膜后淋巴结，然后经淋巴系统逆行转移至胰腺。肾细胞癌胰腺转移的具体机制仍需进一步研究。另外，PM-ccRCC患者并无特异性的实验室检查指标［5］。

影像学检查对PM-ccRCC有一定的提示价值。病灶可位于胰腺任何部位，可单发、多发［5］。在超声图像上主要表现为胰腺探及低回声肿块，边界清晰，形态规则，边缘光整，彩色多普勒血流显像显示肿块内血流信号丰富，病灶主体部位通常位于胰腺轮廓之内。在CT图像上病灶主要表现为圆形、卵圆形肿块影［8-10］，大多数病灶在平扫CT图像上呈稍低密度影，动脉期呈明显强化，静脉期强化减退，强化模式与ccRCC相似。有文献［11］报道，一些PM-ccRCC患者在动脉期呈相对明显的强化，病灶内可见囊变坏死区，密度较实性部分更低，且主体部位位于胰腺轮廓之内，有少部分患者胰管可稍扩张。在磁共振（magnetic resonance，MR）扫描上，PM-ccRCC表现为T1低信号、T2高信号，病灶较大时，内部可出现囊变坏死区，实性部分的强化模式与CT相同，呈“快进快出”表现［12］。另外，在MR化学移位成像上，因成熟脂肪的存在，PM-ccRCC在反相位上可出现信号减低。在扩散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）上，PM-ccRCC因病灶内水分子扩散受限而表现出高信号。DWI及化学移位成像上PMccRCC的表现可能具有一定的特征性。

肾细胞癌切除多年后，胰腺可以作为肾细胞癌唯一的转移点，并且呈富血供表现，因此影像学上PM-ccRCC需要与胰腺神经内分泌肿瘤（pancreatic neuroendocrine tumour，PNET）［10，13-15］相签到。在平扫CT图像上，大多数的PNET表现为稍低密度、边缘清晰的肿块，增强后肿块呈明显强化。PNET可分为功能性与非功能性两种，功能性PNET较小，且临床上往往有激素相关性的症状，而非功能性PNET病灶较大，多在5 cm以上，内部可出现囊变坏死区，临床上并无此激素相关性症状。在MR图像上，PNET实性部分在TIWI上呈低或稍低信号，在T2WI上大部分呈高信号，少部分可呈稍低信号，强化模式与CT相同。对于分化低的PNET来说，DWI表现为高信号。因此，PNET与PMccRCC难以鉴别。然而，有研究表明二者之间影像上仍然存在一些差异，与PM-ccRCC相比，PNET相对较大、实性部分比例更高、内可见钙化、胰管扩张更多见［9］。另外，采用MR化学移位成像方法扫描，PM-ccRCC在反相位上可出现信号减低，而PNEN信号减低并不明显［14］。

PM-ccRCC确诊依赖于病理学检查，因此超声引导下的穿刺是较为准确的诊断手段。但穿刺所取的组织有限，有出现误诊的可能。诊断的金标准依然是手术后病理学检查结果，对于难以确定的病灶，需要加做免疫组织化学检查。在显微镜下，PM-ccRCC表现为透明的嗜酸性胞质为特征的肿瘤细胞，伴有质脆的肿瘤血管网和多发的出血点，这与ccRCC显微镜下的表现相似。免疫组织化学以PAX8（+）、SYNAPTOPHYSIN（-）、CK（-）等为特征［16］。

对于PM-ccRCC来说，目前尚无标准的治疗方案。有研究推荐手术切除方案［2］，但Santoni等［17］的研究表明，手术治疗与采用酪氨酸激酶抑制剂行靶向治疗的方案相比，患者的预后无明显的差异性。Mekhail等［18］推荐使用Memorial Sloan-Kettering预测因素模型来指导肾细胞癌转移的治疗，但尚需更多的研究来证实。相比于其他来源的胰腺转移瘤，肾细胞癌来源的患者具有更好的预后［3］。

综上，PM-ccRCC是一种预后较好的疾病，对于可手术的患者来说，推荐采用手术治疗，对于无法手术或不接受手术的患者，靶向治疗也是一种合理有效的治疗手段。在得知ccRCC病史的情况下，影像学检查对其有一定的提示价值，确诊仍然依赖于手术切除标本的病理学检查。