99mTc-硫胶体不同注射部位对乳腺癌前哨淋巴结显像效果的影响

王春梅，张 骥，李 蓓，孙玉云，章英剑

1. 复旦大学附属肿瘤医院核医学科，复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032；

2. 上海市质子重离子医院核医学科，上海 201315；

3. 复旦大学生物医学影像研究中心，上海 200032；

4. 上海分子影像探针工程技术研究中心，上海 200032

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤。前哨淋巴结（sentinel lymph node，SLN）是指接受乳腺癌区域内淋巴引流或原发癌细胞经过淋巴管发生转移的第一站淋巴结［1］。乳腺癌中常见的SLN包括腋下前哨淋巴结（axillary sentinel lymph node，A-SLN）和内乳前哨淋巴结（internal mammary sentinel lymph node，IM-SLN）。乳腺癌的淋巴结转移有一定规律，出现跳跃式转移的可能性较小，这种特性为乳腺癌患者进行SLN活检及保乳治疗提供了解剖学依据。SLN可以预测乳腺癌整个区域淋巴结转移状况，如果SLN无转移，理论上认为下一站淋巴结无转移，从而可以有效地避免淋巴结清扫（lymph node dissection，LND）引起的并发症［2］。然而SLN活检替代LND，首先需要解决的问题是提高SLN的检出率。

99mTc-硫胶体（99mTc-SC）是目前应用最广泛的锝标记的淋巴显像核素探针，在临床研究中发现其在淋巴结中的放射性与软组织本底比值高且滞留时间长，下一站淋巴结放射性出现时间晚，容易术中探测识别为前哨淋巴结，所以对SLN的检出灵敏度高，特异性强［3-4］。目前临床上常见的注射部位有乳晕周围（晕周）和肿瘤周围（瘤周），而注射部位不同对SLN检出率是否有影响，迄今报道结果不一［5-7］。因此，本研究回顾性分析晕周及瘤周不同部位注射99mTc-SC对乳腺癌SLN检出率的影响，探讨最佳的注射部位。

1 资料和方法

1.1 资料

2017年5月—2018年4月，前瞻性分析患者术前于瘤周或晕周注射99mTc-SC后SPECT平面显像SLN的显示差异。排除标准：① 局部切除组织活检者；② 经治的乳腺癌患者；③ 炎性乳腺癌或哺乳期乳腺癌患者；④ 合并其他恶性肿瘤患者。患者在检查前均已签署知情同意书。

1.2 99mTc-SC显像剂

硫胶体冻干粉药盒由北京欣科思达医药科技有限公司提供。经化学师专人标记核素99mTc，并配制放射性注射用制剂。溶液pH值维持在6.5～7.5，保持均匀稳定的胶体颗粒。以丙酮为展开剂，在新华1号层析纸上展开。经分析得到99mTc-SC停留在原点，高锝［99mTc］酸根的Rf值约为0.6。99mTc-SC的放射化学纯度不低于92%，稳定时长约为6 h。

1.3 注射方法

患者随机分为两组，显像前2 h于晕周或瘤周皮下注射99mTc-SC。注射体积为每人0.5 mL，比活度为148 MBq/mL。

1.4 显像方法及图像处理

注射99mTc-SC 2 h后行SPECT平面显像，图像中距离注射点最近的放射性热点即为SLN。当出现以下情况时，加做SPECT/CT断层显像，但以平面显像结果为分析依据：① 浓聚灶不能判断是前后方向的淋巴管还是淋巴结；② SLN放射性活度明显低于邻近的次级淋巴结；③ 内乳、腋窝区以外的SLN显影；④ 疑似示踪剂表面污染［8］。显像设备为GE Discovery NM/CT670型SPECT/CT仪。平面显像采集180 s，矩阵256×256，放大倍数1.0；断层显像矩阵128×128，透射采集3 min，发射采集18.5 min，衰减校正后同机图像融合。所有图像由2名有丰富经验的核医学医师独立审阅。

1.5 统计学处理

采用SPSS 21.0软件进行统计学分析。计量资料采用描述性统计分析方法，以±s表示。计数资料进行χ2检验，比较不同注射部位及其他临床指标对前哨淋巴结检出率的影响。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 论

2.1 患者临床病理学资料

入组患者共558例，其临床病理学资料总结见表1。患者年龄25～79岁，平均年龄为50.2岁。肿瘤直径为10～40 mm，平均直径约13.7 mm。肿瘤分布于乳腺各个部位，外上象限最为多见，约占42.3%。除了乳腺4个象限外，部分肿瘤发生在跨象限或象限交界区，以乳晕为中心，将该区域分为中央区、乳腺上方、下方、内侧及外侧，分别占12.7%、2.3%、5.4%及2.7%。病理学检查结果以浸润性导管癌为主，约占72.6%。所有患者术前均进行99mTc-SC SPECT平面显像。173例（31.0%）患者进行瘤周注射，385例（69.0%）患者进行晕周注射。

2.2 不同注射方式下淋巴结显像结果

SLN显影情况见表2。进行淋巴结显像的患者中，共450例（80.6%）总前哨淋巴结（total sentinel lymph node，T-SLN）可显影，其中439例（78.7%）A-SLN显影，67例（12.0%）IMSLN显影，56例（10.0%）同时显影。

根据注射部位不同，在瘤周注射的患者中，113例（65.3%）、34例（19.7%）分别见A-SLN、IM-SLN显影，二者同时显影的患者共27例（15.6%），T-SLN显影120例（69.4%）。在晕周注射的患者中，326例（84.7%）A-SLN显影，33例（8.6%）IM-SLN显影，29例（7.5%）人同时显影，T-SLN显影330例（85.7%）。

2.3 前哨淋巴结显影的影响因素

分析年龄、绝经情况、肿瘤大小及注射部位等因素对SLN显影率的影响（表3）。患者年龄以平均年龄为标准分为两组。结果显示，T-SLN和A-SLN显影率受年龄（P＜0.001）和绝经状态（P＜0.001）的影响，年龄低、尚未绝经的患者T-SLN和A-SLN显影率明显高于年龄高、已绝经患者的显影率。但IM-SLN显影率并不受年龄（P=0.436）和绝经状态（P=0.354）的影响。肿瘤大小不影响SLN的显影率。

99mTc-SC注射部位不仅影响T-SLN显影率，而且影响A-SLN和IM-SLN显影率（P均＜0.001）。晕周注射后T-SLN、A-SLN的显影率分别为85.7%、84.7%，明显高于瘤周注射后T-SLN、A-SLN的显影率（69.4%、65.3%）（图1）。但是注射部位对IM-SLN显影率的影响正好相反，晕周注射后IM-SLN的显影率（8.6%）显著低于瘤周注射后IM-SLN的显影率（19.7%）（图2）。

表 1 558例患者临床病理学资料

表 2 不同注射方式前哨淋巴结显影情况

表 3 前哨淋巴结显影的影响因素分析

图 1 典型病例1（女性，45岁）影像图

图 2 典型病例2（女性，53岁）影像图

3 讨 论

乳腺癌为女性最常见的恶性肿瘤，随着乳腺检查的普及和健康意识的增强，早期发现和诊断为乳腺癌的患者日益增多。准确定位SLN是成功预测SLN转移的关键。99mTc-SC检测乳腺癌SLN的灵敏度和特异度均达到90%以上［3-4］，是目前临床上最常用的乳腺癌SLN显影技术。SLN显影结果受多种因素影响，比如药物种类、注射部位、深度、体积及显像技术等，但并无统一标准［8-12］。目前，临床研究已达成共识：瘤内注射易致淋巴结转移且SLN显影率较低，故而不被推广［13］。但对于瘤周和晕周注射SLN的检出率尚存在争议。本研究探讨瘤周和晕周两种常用注射方法对SLN显像率的影响，以提高SLN检出率。

Turner-Warwick［14］证实乳腺癌最重要的淋巴引流决定于腺泡间隙沿泌乳管走行的最初淋巴管，乳腺本身的基本淋巴引流比肿瘤形成的淋巴引流对SLN的显示更为重要。许多泌乳管靠近乳晕下方，故通过晕周注射来确定从乳腺到SLN基本淋巴引流是一种较为理想的方法。SLN显像常规进行SPECT平面扫描，若碰到患者显像部位有淋巴管干扰的情况则行SPECT/CT断层扫描以区分淋巴结与前后方淋巴管。

本研究入组了558例符合条件的患者，发现注射部位不仅影响T-SLN显影率，而且影响A-SLN和IM-SLN显影率。晕周注射后T-SLN、A-SLN的显影率分别达85.7%、84.7%，明显高于瘤周注射后T-SLN、A-SLN的显影率（69.4%、65.3%），差异有统计学意义。这一结果与国内外相关报道［13-16］中65.0%～97.5%的T-SLN及A-SLN检出率相接近。由于本研究仅入组了笔者接手硫胶体注射工作后的样本，因此在分组中晕周注射样本量高于瘤周注射。回顾统计本科室近年来所有注射硫胶体进行SLN显像的样本，其晕周及瘤周注射的样本量大致比例为1∶1，且注射后T-SLN、A-SLN显像率与本研究统计结果相似［8，12］。

此外，本研究发现年龄低、尚未绝经的患者T-SLN和A-SLN显影率明显高于年龄高、已绝经患者的显影率，这可能与年老女性淋巴结部分被脂肪组织替代有关。靠近乳房的组织被脂肪组织取代后，淋巴管、淋巴结密度降低，保留核素的能力下降，SLN显影率降低［17］。

内乳淋巴结（internal mammary lymph node，IMLN）是仅次于腋窝淋巴结的重要淋巴转移途径，约25%的乳腺淋巴引流至内乳途径。IMLN转移是乳腺癌患者独立的预后因素［2］，其转移率约为18%～33%［18］。内乳前哨淋巴结活检术（internal mammary sentinel lymph node biopsy，IM-SLNB）同样提供了1个比内乳淋巴结清扫术创伤更小的IMLN分期技术。但IM-SLN显像率较低，约为0～37%，平均为13%［19］，因此IMSLNB未能常规用于乳腺癌治疗中。在本研究的558例患者中，IM-SLN显影人数仅为67例，明显低于A-SLN显影人数。瘤周、晕周注射后IMSLN的检出率分别为19.7%、8.6%，差异有统计学意义。这一结果与晕周注射后A-SLN高检出率相反，原因可能是由于IMLN主要接受乳腺深部的淋巴引流，乳晕区域淋巴丛丰富，晕周注射后显像剂更易向乳房疏松的表浅组织弥散而引流至腋窝淋巴结，故晕周注射后IM-SLN显像率较低。我们前期的研究结果已表明，瘤周深部注射可改善IM-SLN检出率，我们发现IM-SLN检出率与乳腺致密度、注射体积及导致乳房内压力等有关［11］。本研究与先前研究结果一致，此外发现年龄并不影响IM-SLN的检出率。

综上所述，本研究结果显示，年纪较小的患者，晕周注射能获得更高的A-SLN阳性检测率，有助于临床快速、准确地进行A-SLN活检，但本研究阶段注射方法下的IM-SLN检出率低。