甲状腺手术中甲状旁腺和喉神经功能损伤的防治策略

陈峥屹 李海燕 苑志刚 秦玉焕

[摘要]目的：探析防治甲状腺手术甲状旁腺和喉神经功能损伤的具体措施。方法：以我院于2017年1月至2019年1月收治的200例甲状腺手术患者为例，分析防治甲状旁腺和喉神经功能损伤的具体对策。结果：正确把握甲状腺手术治疗原则和适应症、做好手术精细化操作以及做好围手术期的处理等是降低甲状旁腺损伤的重要举措。结论：外科手术是治疗甲状腺疾病的重要方法，尽管甲状腺手术技术已经成熟，但是因甲状腺手术导致甲状旁腺和喉神经功能损伤仍不可避免。因此需要在甲状腺手术中要提高对甲状旁腺的认识，了解各种变异情况，掌握识别方法与技术。

[关键词]甲状腺;甲状旁腺;喉神经;损伤

[中图分类号]R653 [文献标识码]A [文章编号12096-5249（2019]03-000-01

引言

随着生活节奏的加快，近年来甲状腺结节发病率逐年升高。有研究发现约有7%-15%的甲状腺结节为甲状腺癌。甲状腺癌的治疗方法就是全切手术。虽然随着甲状腺手术技术的不断发展，甲状腺手术方案越来越成熟，但是甲状旁腺和喉神经损失发生率仍然存在。实践表明甲状旁腺和喉神经损失会造成严重的后果，例如永久性甲状旁腺功能衰退症会造成患者出现血运障碍，造成肌肉钙性抽搐，重者甚至可能会危及生命。因此防治甲状腺手术甲状旁腺和喉神经损失是甲状腺医护人员所必须要考虑问题。

1损伤甲状旁腺和喉神经的主要因素

甲状腺手术是治疗甲状腺疾病的重要手段，虽然甲状腺手术技术非常成熟，但是仍然有报道认为甲状腺手术后甲状旁腺损伤发生率为3.3%-14.2%。实践表明甲状旁腺和喉神经损伤会给患者造成巨大的痛苦，例如甲状旁腺损伤后患者就会出现重度的低钙血症，甚至会威胁患者的生命。因此如何在甲状腺手术中防治甲状旁腺和喉神经损伤是外科手术所必须要面临的问题。结合相关文献资料，损伤甲状旁腺和喉神经损伤的因素主要包括：

术者对甲状腺手术的认识有待提高。随着甲状腺手术技术的不断提高，尽管术者在甲状腺手术中有意识的增强了对甲状旁腺的保护，但是仍然存在甲状腺手术后甲状旁腺损伤的现象。例如术者在进行甲状腺手术的过程中采取切断甲状腺下动脉的主干的方式，这样容易影响甲状旁腺的血供，导致甲状旁腺功能丧失。

甲状旁腺和喉神经变异。由于甲状旁腺存在位置、数量等方面的变异，因此在手术的过程中由于术者对于甲状旁腺的认知不同，容易导致甲状旁腺被切除。例如甲状旁腺的数量每个人事不同的，一般正常人有4牧甲状旁腺，但是20%的人甲状旁腺的可能会有2牧或者多于4牧的现象，结果导致术者在手术的过程中，由于肿瘤压迫、病变等因素而导致甲状旁腺被隐藏或者减少，最终导致术者不能正确的采取措施保护甲状旁腺;另外甲状腺手术会涉及喉神经。根据人体结构学，甲状腺与喉神经存在密切的关联，例如对于喉上神经外支与甲状腺上动脉交叉点距离甲状腺上级小于1cm，由于甲状腺体的增大会导致其离喉神经的距离比较近，这样就会在手术中给喉神经造成损伤。

二次甲状腺手术对甲状旁腺和喉神经的损伤。二次手术是造成甲状旁腺和喉神经损伤的重要因素。由于甲状腺术前诊断不明确或者术后甲状腺癌复发等需要进行二次手术，而初次手术造成的瘢痕黏连、肿瘤浸润和解剖层次不清及组织结构混乱会给甲状旁腺造成巨大的损伤。

另外手术器械对喉神经的损伤，饲如电刀、超声刀的热力传导，直接损伤甲状旁腺。

2甲状腺手术防治甲状旁腺和喉神经损伤的具体对策

2.1正确把我甲状腺手术治疗原则和适应证目前我国甲状腺结节病呈现逐年上升的趋势，因此作为医护人员必须要准确诊断甲状腺疾病的特征，对于明显局部存在压迫症状的患者选择手术治疗。在具体的手术中需要根据患者的具体情况选择相应的手术方案，例如对于原发灶大于4cm的患者建议采取甲状腺全切除的方案，而对于并发症小于1cm，并且局限在一侧腺叶内的单发DTC，可以选择甲状腺腺叶加峡部切除。需要注意的是在甲状腺手术中要加强对甲状旁腺和喉神经的保护。例如对于甲状旁腺紧密型的忧郁甲状旁腺贴附在甲状腺表面，因此在手术中容易发现该类甲状旁腺，因此对于术者而言保存其较为简单。但是对于腺内包裹型的则要在手术的过程中切开标本查看病灶，观察是否有甲状旁腺存在，一旦发现要进行自提移植。

2.2做好手术中的精细化操作及围手术期的处理在手术中为了保护甲状旁腺和喉神经，在手术的过程中应该遵循甲状旁腺“1+X”的原则，也就是遇到的每个甲状旁腺作为最后一个处理。同时由于甲状旁腺具有自动恢复的功能，因此对于已经切除的甲状旁腺，应该在确保无瘤的情况下将其切碎后移植到颈侧肌肉，并且进行钙剂和维生素补充。对于喉神经的保护主要是术中辨认和显露喉上神经对保护其结构和功能有一定意义。当癌灶侵及范围广或肿瘤巨大导致神经解剖位置異常时，为彻底分离切除肿瘤同时避免喉上神经损伤，应术中常规显露喉上神经外支并加以保护。

2.3严格规范手术操作，提高术者专业技术由于甲状旁腺变异比较多，因此在甲状腺手术中，术者需要严格按照手术规范操作要求进行：一是术者在甲状腺手术中不要刻意寻找甲状旁腺，以免在寻找旁腺的过程中对喉神经系统造成损失;二是要规范手术器械，避免手术器械对喉神经系统造成损伤。以电刀为例，在甲状腺手术中需要应用到各种器械，由于超声刀具有热能，因此在手术的过程中需要及时保护电刀到头，避免出现灼伤甲状旁腺等医疗事故;三是避免因扎结等造成甲状旁腺等组织出现损伤。

综上所述，正确把握甲状腺手术指征与时机、确定合理的手术方式与范围，熟悉甲状腺周围重要解剖结构与变异，规范能量器械、结构显露和INOM技术，是甲状腺手术中有效避免甲状旁腺和喉神经功能损伤的关键步骤，发生损伤后及时发现与规范处理是减轻甲状腺手术患者医源性损伤的补救措施。