一例鼻腔鼻窦毛霉菌感染合并多处并发症的治疗及护理体会

李仕芬 龚顺敏

关键词：毛霉菌;鼻窦炎;护理;

1.临床资料：患者 男 ， 50岁，因“ 反复头痛半年余，患糖尿病十余年”，未规律降血糖治疗，初发症状为右眼眶周围红肿，伴发热，在当地诊所治療无效，于一月后转入我院，因糖尿病酮症收住内分泌科。

患者入院后积极控制血糖，消除酮症，因右眼眶肿胀、发热、视力下降请我科及眼科会诊，诊断为眶蜂窝织炎可能，完善CT、MRI，并行鼻腔分泌物培养后诊断为真菌性鼻-鼻窦炎，后转入我科。生命体征：T 37.5℃，P 80次/分，R 18次/分，BP：135/86mmHg，体重：51kg，血糖：25.6mmol/L，尿酮：++++.主诉反复头痛半年余，伴右眼眶周围红肿及发热加重20天。

护理体检——眼睛：右眼眶肿胀，视物不清，左眼模糊，视力范围：  0.3—1.0m 。鼻腔：外鼻无畸形，右侧鼻腔见大量黄色干痂和脓性鼻涕、有臭味。 颈部淋巴结：肿大。四肢：活动自如。二便：正常。BI评分：80 ， Morse评分：40分。

辅助检查：鼻窦CT提示：右侧全组鼻窦炎，窦腔有钙化斑， 鼻腔分泌物培养示：可见真菌

手术治疗：全麻下行功能性内窥镜鼻窦手术。术中开放右侧全组鼻窦，切除右侧中鼻甲，下鼻甲，行右侧眶减压术，切除部分眶纸样板，切开右侧眶筋膜;药物治疗：术中术后使用抗真菌药物，其次主要选用两性霉素B，这个药物的治疗效果较为显著，在使用过程中，有些要求和注意事项：药物需储存在2-8℃的保鲜层冷藏，输注过程中需要避光，输注剂量由小逐渐增大，剂量由0.5mg/kg/d逐渐加大到2mg/kg/d，频率为Bid，平均每两天复查血常规和血生化，注意监测血钾和肌酐值的变化，纠正电解质紊乱是控制病情发展的基础。纠正电解质紊乱。

护理方法：术前护理和术后护理。

术前护理按照常规的护理方法，术前准备：术前1天清洁鼻腔，剪除鼻毛;术前8小时禁食水，用洗必泰漱口。

术后护理有以下八种方法：

（1）.体位：术后平卧6h后取半卧位;

（2）.饮食护理：糖尿病饮食。由于患者患糖尿病有十余年，且未规律降糖治疗，根据医嘱给予患者监测血糖，频率为：三餐前、三餐后及睡前，每天七次，为了避免开放性损伤，减轻患者痛苦，我们采用了这种方法—瞬感扫描仪进行血糖监测，完全替代了手扎式测血糖，可准确、无限次的监测和记录血糖值，随时调整摄入量、胰岛素用量，同时也减轻了护士的工作量。

（3）.3.鼻腔冲洗：术后第3天开始使用生理海水冲洗鼻腔， 冲洗液浑浊，有豆渣样物质冲出，量多，重度臭味。冲洗频率由每天一次改为每天两次。术后第五天隔日在鼻内镜下清理鼻腔1次。局部使用曲安奈德鼻喷剂喷鼻，每天一次，目的是抗过敏;复方薄荷液滴鼻，每日4～5次，每次3-4滴，其目的是润滑鼻腔。

（4）.4.电解质监测：根据医嘱监测电解质变化。

①白蛋白：20g/l（35-55），遵医嘱给予输注人血白蛋白，升高白蛋白的同时利于患者创口的恢复;②血钾：  2.4mmol/l（3.5-5.5），遵医嘱给予口服氯化钾液;③肌酐：238umol/l （53-133），减少两性霉素用量;④CRP：38.11mg/L（0.8-8），提示有感染。

（5）.5.眼部护理：因患者上下眼睑闭合不严，右眼眶红肿皮温高，伴疼痛，视物模糊，分泌物增多。护理方法：请眼科协助会诊处理，每天睡前给与红霉素软膏涂擦，纱布覆盖。

（6）. 6.浅静脉留置针护理：合理运用血管也成了该病人的护理的一项重点。该病人在住院前已在外院行静脉输液1月余，体表血管较差，住院期间静脉输入两性霉素B，每天静脉输液频率BID，且该药物刺激性强，较长时间使用会沿血管走向出现条索状红，血管弹性降低增加穿刺的难度。给病人带来痛苦较大，因此需保护血管行深静脉穿刺，但因患者及家属拒绝行深静脉置管，故此行浅静脉留置;

4.并发症观察：病情观察：1、失明：患者在住院期间视力逐渐由模糊→无光 感→失明;2、肺部感染：咳嗽，咳痰，体温持续在39.5-40C°;3、酮症酸中毒：患者尿酮++; 4、高尿酸血症：右足部大拇指出现红肿，疼痛。

3.护理：要严密观察病情变化，及时发现患者的不良反应，采取有效的护理措施，保证治疗顺利进行。 现将护理体会介绍如下[5]：

a术前准备：术前1天清洁鼻腔剪除鼻毛。术前 10小时禁食水，用洗必泰漱口;

b术后护理（体位）：术后半卧位。可减少头部血流对鼻腔伤口的压力，减轻疼痛及出血;利于鼻腔伤口渗血从口内流出，便于观察术后渗血量;使膈肌下降利于呼吸;

c静脉输液护理： 药物治疗是治疗的重中之重。顺利进行药物治疗的前提是保护好外周静脉。由于患者输液时间不可预期，因此预见性的保护外周静脉对预防静脉炎起着重要作用。选取静脉时选择较粗静脉，以确保用药速度，给予留置静脉留置针。;

 d 并发症的观察：手术并发症有鼻出血、眶内并发症和颅内并发症。较常见的是鼻出血，多由于手术中止血不彻底，手术后精神紧张及疼痛致血压升高使术中已关闭的血管再度开放。要经常巡视病房，认真观察患者血压及精神状态，告诉患者鼻腔有少量出血是正常现象，若出血较多或自口中吐出血块时应检查鼻腔是否有活动性出血，必要时在鼻内镜下重新检查处理。手术当日前额及鼻部给予凉毛巾冷敷，可刺激血管收缩，减少渗血和疼痛;眼部并发症，常见有视力模糊、失明、眼眶水肿、眼球运动障碍。术后应仔细观察有无眼痛、视力下降、复视、眼眶周围瘀血肿胀，眼球有无突出及活动受限，有无瞳孔散大及对光反射消失。如有异常应及时通知医生，应及时抽出鼻腔纱条，缓解眶内及视神经内的压力，同时按摩眼球，缓解血肿对视网膜中动脉的压迫，辅助激素、脱水剂、神经营养药。

4.讨论   真菌性鼻及鼻窦炎（fungal rhinosinusitis，FRS）根据有组织内有无真菌浸润分为侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎（invasive FRS，lFRS）和非侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎（non.IFRS NIFRS）。IFRS进一步分为慢性IFRS、肉芽肿性IFRS和急性（暴发性）lFRS。国内也有IFRS的报道。IFRS特别是急性IFRS进展迅速，死亡率较高，预后关键在于迅速明确诊断并给予包括手术和抗真菌药物为主的系统治疗[3]。

参考文献

①孔维佳.耳鼻咽喉科学.第五版.北京：人民卫生出版社，2002.46

②刘收厚.上颌窦曲霉菌病的内窥镜手术治疗.山东大学基础医学院学报，2003;17（3）：150～151