一例结肠造口黏膜缺血坏死患者的护理

2019-09-10曾舒倩

介入医学杂志（英文） 2019年5期

曾舒倩

【摘要】总结一例结肠造口黏膜缺血坏死患者的护理。护理要点包括：观察肠造口黏膜颜色;改善肠造口血液循环情况;选择二件式透明造口袋;及时清除坏死组织，同时加强患者的全身治疗及护理。按上述护理措施进行处理，12天后，患者肠造口黏膜无缺血坏死，恢复到正常状态。

【关键词】肠造口黏膜缺血坏死;护理

【Key words】Intestinal mucosal necrosis;Nursing

肠造口并发症分为近期并发症及远期并发症，其中肠造口黏膜坏死是一种严重的早期并发症。往往发生在术后24-48小时，发生率为2%-17%[1]，后期容易导致肠造口皮肤黏膜分离、回缩、狭窄等。缺血坏死一共分为轻度坏死，中度坏死和重度坏死3个程度。如血运障碍未累及到腹腔内肠段，则不必急于行手术探查，去除危险因素，加强营养支持治疗，轻度的造瘘口肠管坏死是可以通过保守治疗治愈的[2]。严重的造口坏死，可能需行二次手术重建造口。大部分肠造口缺血坏死的发生与手术技巧有关[3]，主要原因为血液供应不足，手术中损伤结肠边缘动脉、术中提出的造口肠管张力过大、或其系膜扭曲、或腹壁切口过小压迫系膜血管影响血液供应等[4]。2019年3月2日-3月9日，我们护理了一例结肠造口黏膜缺血坏死的患者，取得满意效果，现报道如下：

1 临床资料

男性患者，68岁，因便秘数年、大便带血3个月，于2019年2月23日以“直肠癌”收入院。积极完善术前准备，于2月28日在腹腔镜下行Miles术。术后第一天，病房护士行造口护理，发现患者肠造口水肿明显，呈淡红色。去除造口周围凡士林纱条后，给予10%氯化钠溶液湿敷。术后第4天，水肿减退，呈鲜红色。由于需用10%氯化钠溶液纱布覆盖于肠管上以减轻水肿，造口边缘血运观察易被忽视。发现3点-6点方向造口黏膜色泽较暗，呈黄褐色，使用手电筒加透明试管探查其肠黏膜深部为红色。造口周围皮肤完好，有排气无排便。为避免肠管进一步缺血甚至坏死，于3月2日请造口治疗师会诊处理。造口治疗师对患者进行全面正确的评估，结合营养支持及肠造口并发症对症处理，患者造口黏膜缺血坏死情况得到很大改善。

2 护理

2.1 护理评估

2.1.1 全身评估查体：神志清楚，体温37.7℃，心率90次/min，呼吸20次/min，血压100/57mmHg。患者无明显腹胀，伤口有轻微疼痛，NRS评分3分;营养风险筛查NRS2002评分：6分。抽血结果：血红蛋白95g/L ，白蛋白39.7g/L，白细胞11.91x109/L，BMI值18.0。患者存在感染、贫血伴营养不良，恢复较慢。

2.1.2 局部评估患者造口类型为乙状结肠造口，位于左下腹部，大小为 36mm×34mm，高度为1.0cm;3点-6点方向造口黏膜呈灰黑色，约占肠造口总面积25%。触摸探查肠黏膜颜色异常处，NRS评分0分、肠黏膜无弹性，造口周围皮肤DET评分0分。肠造口黏膜依然有轻度水肿，但不需其它处理，有消退过程，可自然恢复[5]。

2.2 造口护理

2.2.1观察肠造口黏膜颜色在移除造口袋时动作要轻柔，用生理盐水轻轻擦洗造口及周围皮肤，仔细检查皮肤黏膜是否有异常[6]。每班观察肠造口血液循环情况，注意观察造口黏膜的颜色变化进展。

2.2.2 改善肠造口血液循环情况在异常黏膜上涂洒造口粉，始终保持肠造口上有造口皮肤保护粉[7]，促进自溶性清创及组织修复。同时去除一切可能加重造口缺血的因素[8]，去除使用中的腹带，避免因腹带压力而加重造口缺血。

2.2.3 选择二件式透明造口袋（平面）二件式透明造口袋便于观察和治疗有问题的造口。不宜裁剪过小，尤其肠造口水肿时[3] 。裁剪的底盘形状与造口形状相似，稍大1-2mm，以确保造口底盘可以紧密粘贴在造口的周围[9]，并抚平造口底盘裁剪孔边缘，以避免对肠造口形成压迫及磨损。

2.2.4 及时清除坏死组织坏死组织与正常组织界限清楚时，予以生理盐水清洗后，通过保守锐器清创方法逐渐将坏死清除[3]。清创后可见2 点-3 点方向出现皮肤黏膜分离，分离宽度为0.2cm-0.3cm，棉签探查分离深度0.1cm-0.3cm。造口周围皮肤有颜色改變，DET评分2分。生理盐水清洗分离处，造口粉覆盖分离面，吸收渗液形成凝胶后可加速创面愈合[10]。Draelos[11]研究表明凝胶能促进破损皮肤修复，增强皮肤的营养和抵抗力促进创面的愈合。

2.3 个性化健康教育指导家属掌握造口袋的排放、更换技巧。调整心态，避免家属因造口异味而表现出不情愿从而增加患者的心理负担 [12]。加强对皮肤护理清洁的观念，待每次排便后给予清洁，同时护士在进行造口护理时对患者及其家属进行讲解，提高其自我护理意识[13] 。

3 护理效果及评价

处理12d后，患者肠造口黏膜无缺血坏死。肠造口黏膜缺血坏死面积由最初的25%降到0%，3点-6点方向呈黄褐色的肠造口黏膜全部转为牛肉红色。2点-3点方向皮肤黏膜分离面经处理后已完全愈合。造口周围皮肤DET评分0分。

4 体会

引起肠造口黏膜缺血坏死的原因诸多，临床护士一定要掌握对造口缺血坏死的判断方法，及时去除引起造口缺血的各种因素，对造口进行动态多维度的监控。本例结肠造口肠黏膜缺血坏死采用频谱仪红外线照射，并且始终保持肠造口上有造口粉，同时配合健康宣教，避免了肠造口黏膜坏死加重，取得了预期的治疗效果。坏死组织清除后形成的分离创面，按皮肤黏膜分离并发症护理方法进行处理，并已愈合。此护理经验值得借鉴和使用。

参考文献：

[1] Andrea C，Bafford，Jennifer L，et al.Management and complications of stomas [J].T he Surgical clinics of North America，，2013，93（1）：145-166.

[2] 陳兆永，王凯，刘宜翔，等.结肠造口术后造口坏死的防治[J].临床外科杂志，2015，24（04）：319-320.

[3] 造口护理学/丁炎明主编.一北京：人民卫生出版社，2017.166-170.

[4] 李建萍，徐洪莲，叶文琴.肠造口并发症护理干预研究进展[J]. 解放军护理杂志，2015，32（18）：83-85.

[5] 孙明旭，孙宏博.肠造口患者并发症的观察及护理分析[J].中国卫生标准管理，2016，7（13）：241-242.

[6] 庞施莲，周晓艳.肠造口底盘渗漏原因分析及护理策略[J].中外医学研究，2015，13（21）：91-92.

[7] 伤口造口失禁患者个案护理/张惠芹，黄漫容，郑美春主编.一北京：中国医药科技出版社，2017.6（12）：361.

[8] Rosalyn SJ.Judith LB.Understanding stoma complications[J].Wound Care Advisor，2014，3（5）：43-47.

[9] 温咏珊，张惠芹.造口患者造口底盘渗漏的原因分析及护理对策[J].现代临床护理，2015，14（7）：50-52 .

[10] 陈文姿，云燕，李琳，等.氧疗联合使用造口粉及安普贴治疗失禁性皮炎的疗效[J].国际护理学杂志， 2015，34（5）：718-720.DOI：10.3760/cma.j.issn.1673-4351.2015.05.066.

[11] Draelos Z D. Hydrogel Barrier/Repair Creams and ContactDermatitis[J].Am J Contact Dermat，2000，11（4）：222-225.