20世纪英国志愿医院慈善资本的变化与衰落

摘 要： 英国志愿医院主要为贫困患者提供免费医疗服务，是慈善资本引入非营利性医院的典范。慈善资本主要来自个人认捐、社会捐赠和基金会筹募。志愿医院依托慈善资本的积累迅速发展为英国公共医院的核心。但慈善资本的局限性又影响到医疗服务供给的公平性与稳定性，阻碍了医院现代化与医疗专业化的发展。19世纪中后期，志愿医院出现了财政危机。民间医疗捐助计划、个人付费和地方财政等筹资渠道的出现打破了慈善资本的主导地位，同时削弱了志愿医院的慈善属性，使其运营传统备受冲击。1948年，英国工党政府对志愿医院进行了国有化改革，并确立了以政府税收为主的医疗卫生服务筹资机制。

关键词： 志愿医院;慈善资本;慈善医疗;政府投入

20世纪初，英国医疗服务基本来自私人医生或其经营的私人诊所，服务对象是有支付能力的社会中上阶层。公共医院在医疗服务中处于边缘位置，为社会底层患者提供有限的医疗服务。志愿医院作为其重要组成部分，主要向贫困患者提供免费的医疗救助，是慈善资本引入非营利性医院的典范。1716年，银行家亨利·豪尔（Henry Hoare）捐资建立了第一所志愿医院——威斯敏斯特医院（the Westminster Infirmary），树立了依靠慈善① 捐助为穷人减轻疾苦的核心宗旨。1735年布里斯托皇家医院（the Bristol Royal Infirmary）的建院声明再次诠释了这一重要内容：“许多病人因无法得到教会救济，饱受疾病摧残而悲惨地死去……一些人遭受了极端的痛苦，为住院治疗和所需的药品失去了房子和住所……我们（遵从神圣的教义）在此为可怜的穷人捐款以救济他们的不幸，这笔善款将用于支付医院的日常采购、设备和必要的开支。”② 志愿医院的兴盛发展离不开慈善资本的筹集与运作。慈善资本不仅是志愿医院得以兴盛的动力，也是志愿医院运营机制的核心，更是英国社会慈善传统的集中反映。里韦特系统回顾了伦敦志愿医院的发展历程，介绍了志愿医院筹资模式产生的社会环境及其对患者的影响（Geoffrey Rivett，The Development of the London Hospital System，1823-1982，London： King Edwards Hospital Fund for London，1986）;普罗查斯卡论述了志愿医院与英国社会传统之间的关系，认为自愿捐助是社会共识的一部分，市民社会的扩张带来了志愿组织的兴起（Frank Prochaska，Philanthropy and the Hospitals of London， Oxford： Clarendon Press，1992）;沃丁顿重点考察了志愿医院在维多利亚时期从慈善机构向医疗机构转变的过程及原因（Keir Waddington，Charity and the London Hospitals，1850-1898，Suffolk： The Boydell Press，2000）;戈斯林以布里斯托市为例，论述了该时期英国医疗服务的资金来源，并分析志愿医院患者付费的实施情况和意义（George Campbell Gosling，Payment and Philanthropy in British Healthcare，1918-48，Manchester： Manchester University Press，2017）;切里主要从医疗服务供给方、医疗从业者和患者角度回顾英国医院的历史变迁，介绍了志愿医院的运营模式和发展概况（Steven Cherry，Medical Services and the Hospitals in Britain，1860-1939， New York： Cambridge University Press，1996）。国内已有的研究成果主要是对志愿医院的历史回顾，或对英国社会慈善传统的分析，尚未对慈善资本的运作进行探讨，包括桂奋权：《18-19世纪英国志愿医院兴起初探》（《史学月刊》2008年第5期，第108-113页）;曹婉莉：《从独立到融入：英国志愿医院的发展历程评述》（《国外医学卫生经济分册》2016年第1期，第5-8页）;白爽：《英国志愿医院现代转型的历史考察（1900-1948）》（《医学与哲学》2016年第7A期，第86-90页）等。 然而，让英国人民引以为傲的志愿医院服务在19世纪中后期出现财政危机，最终志愿医院在1948年被收归国有，成为英国国民健康服务体系的一部分。实施这一改革的卫生大臣安奈林·比万（Aneurin Bevan）认为，“只要我们的医院经营还依靠个人慈善捐款，这与现代文明社会是相矛盾的”。Michael Foot， Aneurin Bevan： A Biography，Vol2：1945-1960，New York： Atheneum，1974，p133 但也有学者对此提出质疑，塞尔登（Seldon）认为，“要不是国有化改革，志愿医院会像‘疾驰的马’一样兴盛下去”。John Mohan，Planning，Markets and Hospitals，London and New York： Routledge，2002，p21 本文试图从慈善资本的角度重新审视志愿医院的改革历程，借此探讨慈善资本在医疗服务中的功能及地位。

一、慈善资本的筹集与兴盛

志愿医院的慈善资本主要包括个人认捐、社会捐赠和基金会筹募三种筹资方式。认捐人（subscriber）是志愿医院赖以生存的基础，由王室成員、教士、贵族和商人等个人或团体组成。医疗史专家里韦特（Geoffrey Rivett）将认捐动机归结为“纯粹的慈善信念”，我国学界已有成果对志愿医院与宗教传统的问题进行论述，此处不再赘述。参见桂奋权：《18-19世纪英国志愿医院兴起初探》，《史学月刊》，2008年第5期，第108-113页。 以及市民对社会进步的原始追求，Geoffrey Rivett，The Development of the London Hospital System，1823-2015，London： King Edwards Hospital Fund for London，1986，p33 是自维多利亚时期起就不可避免地要遵循的慈善传统和社会职责。除此之外，社会声誉与医疗权力也是促使他们慷慨解囊的主要原因。一方面参与捐赠可以提升他们的社会美誉度和知名度。对名誉和赞扬的渴求，使得他们甘愿将生前的财富奉献给慈善事业;另一方面以此构建的社会网络潜藏着许多人情关系与信息，可为他们提升社会阶层铺设道路。更具吸引力的是，认捐人在医院事务中享有极大的权力。首先，志愿医院由认捐者自建的医院董事会管理。由于认捐人并不具备医院管理的经验，遂采取投票方式决策医院事务，其后又出资聘请非医疗业内人员出任行政岗位。其次，认捐人利用裙带关系把控着职位应聘。认捐人在退休之后常把自己的职位留给朋友或投靠者。Brian Abel-Smith， The Hospitals，1800-1948，London： Heinemann，1964，p6 与认捐人关系熟络的医生可以在应聘环节与聘期方面得到优待。再次，志愿医院实行认捐制度（subscriber system），其要求贫困患者必须持由认捐人书写的引荐信才可在志愿医院就诊。在19世纪中期，认捐人每年捐赠两畿尼1畿尼=105英镑=21先令。 （two guineas）就可以在布里斯托推荐1名住院患者以及最多3名门诊患者。Martin Gorsky，Patterns of Philanthropy： Charity and Society in Nineteenth-Century Bristol，Suffolk： The Boydell Press，1999，p121 相应地，认捐人必须履行参与医院管理的义务，并定期向医院捐献固定的金额。此外，个人遗赠也是一项重要的收入来源。1900年，大卫·休斯（David Hughes）教授将价值约40万英镑的财产赠给米德尔塞克斯、伦敦、国王学院和查理十字四家志愿医院。《柳叶刀》（The Lancet）对此进行了专门报道，称赞这是“一个非常明智的选择”。同年，温布尔登的鲁道夫·聪茨先生（Mr Rudolph Zunz）以其已故妻子安妮的名义捐款10万英镑用于病房建设。最终有34家医院获得这项资助。Geoffrey Rivett，The Development of the London Hospital System，1823-2015，p170 志愿医院还极力招揽优秀的私人医生提供免费的兼职服务。对医生而言，这份从业经历也被认为是“医术高超且富有同情心”的最好证明，会给其带来很多隐性财富，包括招收医学生、使用医院医疗设备、拓展人脉等，借此志愿医院与医生建立起较为稳固的互惠网络。

第二，形式多样的社会募捐活动。为了吸引捐助者，志愿医院必须尽可能多地出现在公众的视野中。任何一个场所都可以成为其筹募资金的“舞台”。筹款的例行活动包括举办或参加晚宴、展览、舞会、派对、体育赛事等。比如，有王室成员参与捐助的夏洛特女王妇产科医院（Queen Charlottes Maternity Hospital），在1930年分别参加了舞台剧、生日派对、儿童秀、并有幸在唐宁街10号举办晚间音乐派对。阿森纳足球俱乐部（Arsenal FC）定期会向皇家北方医院（Royal Northern Hospital）提供大量的捐款及从谢菲尔德慈善足球赛（the Charity Shield football match）获得的比赛收益。Martin Gorsky，John Mohan，“Londons Voluntary Hospitals in the Interwar Period： Growth，Transformation，or Crisis？” Nonprofit and Voluntary Sector Quarterly，Vol30，No2（2001），p262 其他劝募活动包括：发放宣传册、出售纪念品、发行纪念邮票、放置捐款箱、组织志愿者服务、投放广告信息等。1888年，皇家胸科医院（the Royal Hospital for Diseases of the Cheat）在伦敦放置了1027个捐款箱。Keir Waddington，Charity and the London Hospitals，1850-1898，Suffolk： The Boydell Press，2000，p65 倫敦皇后儿童医院（The Queens Hospital for Children）在1929年发布了一条广告：“医院床位170张，每年接收超过13万患儿。年捐款额为2000英镑，年开支为38 000英镑”。1929 Map of Londonhttp：//underground-historycouk/1929mapphp（ 2018-10-03）克罗伊登综合医院（Croydon General Hospital）则在《克罗伊登时报》（Croydon Times）上直白地刊发出“急需捐款”（Funds Urgently Needed）的诉求。Croydon Times，17 Feb1940，p3 医院的特色服务和地理位置也是吸引捐款的有利条件。比如，威斯敏斯特医院以伦敦最古老的医院著称;国王十字医院专门处理斯特兰德大街与考文特花园周边交通事故的伤者;海员医院（Seamens Hospital）主治热带病，为国内的海运商人服务;Geoffrey Rivett，The Development of the London Hospital System，1823-2015，p33 洛克医院（the Lock Hospital）主要收治伦敦西区的性病患者等。捐款人更关注自己居住地附近的志愿医院，那些接诊儿童、妇女，或急性传染病患者的志愿医院则容易激发起乐善好施者的怜悯与同情。志愿医院也因此拥有一批较为固定的捐赠者和受益群体。

丰富的筹款活动极大地调动了市民的积极性。正如格莱姆斯（Grimes）所言，“不管是在什么场合，什么地点，一旦某家知名志愿医院表达了筹款意愿，与之相关的宣传活动都会得到公众的认可和追捧。即便到了20世纪30年代，这种慈善互助传统仍在社会各个阶层延续，从银行家到学生无不加入到慈善活动中”。Sharon Schildein Grimes，The British National Health Service： State Intervention in the Medical Marketplace， 1911-1948，New York： Garland Publishing，1991，p136 与较为稳定的个人认捐相比，筹款活动更具灵活性和随意性。大部分医院会将这笔资金与其他账目分开，作为额外收入使用和管理。

第三，专业基金会的筹募与运营。最具影响力的当属1897年由威尔士亲王建立的国王基金（the Kings Fund），其初衷就是帮助伦敦的志愿医院筹募和分配慈善资金，以保障这项慈善事业的延续。成立当日，一封由威尔士亲王签署的“写给伦敦市民的信”即登上了各大报纸的头版头条。他在信中表达了对于伦敦志愿医院筹资的焦虑，鼓励市民积极为医院捐款。他还亲自选定了一个由银行家、金融家、教师和医务人员等精英人士组成的执行委员会，Frank Prochaska，“The Kings Fund： A Century of Hospital Charity，” The Lancet，Vol349，No9049（1997），p423 负责所得捐款的记账、分配与投资等事宜。皇室背景的荫庇既保证了国王基金动员社会资源的能力，也为志愿医院的医疗事业增添了神圣的色彩。在国王爱德华七世加冕当年（1902年），国王基金从社会各界筹募到约600 000英镑的巨额捐款，并于同年更名为“伦敦爱德华国王医院基金”（King Edwards Hospital Fund for London）。1907年，乔治王子又提出了必须由王室成员担任基金会主席的原则，使基金会的实力更加稳固。国王基金规范了慈善资本的使用监管。志愿医院一般在每年3月份向基金会提出用款申请，通过执行委员会的调查审批后在12月份获得资助，并须向基金会汇报款项的使用明细。国王基金还设“特别资助”项目以满足个别医院的请款要求。Frederick GGreene，“What King Edwards Fund does for London，” Modern Hospital，Vol19（Dec1922），p529 该组织良好的表率作用促使越来越多的慈善基金建立并开始资助医疗服务，如，儿童救助基金（the Save Children Fund，1919）、英国皇家军团（the Royal British Legion，1921）、维尔康基金（the Wellcome Foundation，1924），以及纳菲尔德基金（the Nuffield Foundation，1943）等。

慈善资本的三种筹资方式各有优势。认捐制度为志愿医院培育了较为稳定的认捐人群，灵活丰富的社会活动最大限度地动员与集中社会力量，专业基金会组织的发展则保障了慈善资本的运作与管理，充分展现出政府、公众与私人部门之间在社会医疗方面的协同合作。据罗伯特（Pinker Robert）的统计：1891年，英格兰与威尔士的志愿医院总收入约945 000英镑，其中慈善资本高达90%。Pinker Robert，English Hospital Statistics，1861-1938，London： Heinemann，1966，p150 19世纪中期，英格兰和威尔士共有约146家志愿医院。到二战前夕，志愿医院总数已增至900家，提供了全国约三分之一的医院床位。Pinker Robert，English Hospital Statistics，1861-1938，p61 其中主攻医学教育和研究的教学医院（Teaching hospital）掌握着最为丰厚的慈善捐款与优质的医疗资源，也代表着英国医疗实践和医学教育的最高水平。至此，志愿医院成为英国公共医院的核心，并确立了慈善资本的主导地位。

二、慈善资本的局限与影响

志愿医院事业的繁荣发展离不开慈善资本的运作与筹集。《柳叶刀》在1857年发表的一篇文章中显示出对慈善资本充满信心，并对志愿医院模式充满着溢美之词：“当一个人看到我们伦敦慈善医疗机构的名单时，从伟大的志愿医院，到长长罗列的药房和专科医院，他一定立刻会对英国民众建立起的如此庞大的慈善事业充满钦佩之情。此外，他不得不称赞它的丰富与多元，也只有对慈善事业真正的热爱和永不满足的激情，才能使它始终保持敏锐去发现新的领域并付诸行动。”Anon， “The Special Hospital Mania，” The Lancet，Dec26，1857，p650 然而，慈善资本所暴露出的缺陷又限制了志愿医院的后续发展，最终将其推向了改革的边缘。

首先，为确保慈善资本使用的有效性及慈善事业的延续，志愿医院设置了严格的就诊限制。1840年，慈善委员会（the Charity Commission）记录了三家志愿医院的工作细节：

每周只有一天是医院对外的工作日。圣托马斯医院（St Thomass Hospital）是星期二，盖伊医院（Guys Hospital）是星期三，圣巴塞洛缪医院（St Bartholomews Hospital）是星期四。医院一天接待50～100名患者，但急诊和意外事故不受此限制。医生对每个患者是否符合慈善救助的标准都有着清晰的判断，并据此对患者的治疗优先级进行快速评估。在志愿医院中，最先考虑的是病情的紧急程度和医疗利益，认捐人或管理层的引荐信也会影响医生的决定。患者一旦被医院接收，需先清洗身体才能去往病床。床边写有患者姓名和主治医生姓名。医生在查房后写下处方，由护士到药剂师那里取药。假如病房满员的话，病人只能转去别的医院碰碰运气了。Geoffrey Rivett，The Development of the London Hospital System，1823-2015，p29

有限的慈善资本迫使志愿医院将注意力集中在医院利益而非患者利益：其一，志愿医院只为自力更生的穷人慷慨解囊，那些工人、商人、小手工业者，或社会声誉不好的、身患疑难杂症或因自身原因陷入贫困的患者，则可能遭到志愿医院的拒诊。帮助那些“毫无价值”或“贪得无厌”的真穷人，以及有能力支付却寻求免费医疗的“假穷人”，都被认为是对慈善资源的“滥用”。其二，志愿医院将接诊患者限定为急诊，即挑选出那些能够快速康复的病人，尽可能用最少的时间和医疗资源治疗更多的患者，因此治疗成本较高的慢性病患者和传染病患者都是不受欢迎的。其三，缩减医院在配套设施和患者膳食上的投入。不同病种和病情的患者经常被迫共用一张床位;手术室的缺乏导致一些治疗不得不在病房进行。牛津德克里夫医院（the Radcliffe Infirmary Oxford）还要求患者去洗衣房帮工。医院膳食是病人恢复健康的重要保障。伦敦作为志愿医院发展最好的地区，这里的医院也只能保证患者每天得到12～14盎司（约340～397克）面包和2～3品脱啤酒。捐款比较丰厚的医院可能还会提供少量牛肉、土豆和奶酪，但显然无法为病人提供充足的营养。Brian Abel-Smith， The Hospitals，1800-1948，pp10-11

其次，志愿医院对捐赠者利益的过分迎合。克罗克森（Bronwyn Croxson）在研究中分析了他们之间的利益关系：“捐赠者之所以愿意资助志愿医院，是因为它可以满足他们的医疗需求。对这些无私者、爱国者和捐助者而言，他们的动机实际上来自于对保障自己雇员的健康、防范意外事件的发生，以及维护自身健康的渴望。”Bronwyn Croxson，“The Price of Charity to the Middlesex Hospital，1750-1830，”in Martin Gorsky，Sally Sheard， eds，Financing Medicine： The British Experience since 1750，London： Routledge，2006，p28 毛姆（Maugham）指出了其中的弊端：“一个人不管是出于义务还是自愿，为特定的医院或医院的病床、病房、护士捐款，目的是为了能在这所医院得到他所需的服务……（因此）假设我给熟悉的国王学院医院捐款，那么我肯定不希望这笔钱跑到圣巴塞洛缪医院去。虽然这种想法可能是愚蠢的、不合逻辑的，但这却是人性。”Hansard Parliamentary Debates，HL Deb， 17 October 1946， Vol14， col383https：//apiparliamentuk/historic-hansard/lords/1946/oct/17/national-health-service-bill#S5LV0143P0_19461017_HOL_128（2019-03-10） 私人关系由此取代专业的医学判断和医疗需求成为获得医疗服务的入口。引荐信的发放时常取决于认捐人对求医者的身份、职业及宗教信仰的偏好程度。同乡、雇工或投靠者都是认捐人优先考虑的对象。例如，认捐人爱德华·布瑞斯（Edward Brice）经营一家制糖厂，他就将引荐信分给他的工人詹姆斯·罗杰斯（James Rogers）和另外一个制糖工人的女儿。Mary EFissell，Patients，Power，and the Poor in Eighteenth-Century Bristol，Cambridge： Cambridge University Press，1991，p115 1900年，米德尔斯布勒地区志愿医院的患者大部分为男性，且多为撞伤、烧伤、骨折等工伤。Barry Doyle，“Power and Accountability in the Voluntary Hospital of Middleborough 1900-1948，” in Anne Borsay，Peter Shapely，eds，Medicine，Charity and Mutual Aid： The Consumption of Health and Welfare in Britain，1550-1950，iAldershot： Ashgate，2007，pp215-216 在慈善資本的作用下，认捐人的利益被置于患者和医生之上。一方面认捐人并不具备专业医学知识去判断病人的入院资格，甚至可能因私人关系向医院推荐不符合收治条件的患者。另一方面，医生也被置于认捐人的约束之下，很难按照自己的医疗兴趣选择医治对象，还要听从“外行人”的指挥。

再次，慈善资本虽然来源广泛，但极易受到个人因素及外部环境的影响。慈善资本大多只是零散地筹集在一起，缺乏专业的管理和分配，致使医疗资源的分布呈现出较大差异。据统计，10家志愿医院在1913年的慈善收入平均为2600英镑，最高的北安普敦为6000英镑，最低的约克仅有1100英镑。截至1938年，全国约74%的志愿医院的床位不超过100张，其中33%的志愿医院的床位少于30张，只有2%医院的床位多于500張。许多小型医院缺少专业的常驻医护人员。John Mohan，Planning，Markets and Hospitals，pp33-34 北威尔士的三个郡——梅里奥尼斯（Merioneth）、卡那封（Caernarvon）和安格尔西岛（Anglesey）共约20万人口，但医院床位数还不到500张。“以至于患者的候诊时间长达6～9个月。住院病人只能接受门诊治疗。整个梅里奥尼斯郡都没有一家发热医院，一些患者因此病死在去往其他医院的路上”。Robert Alexander Brady， Crisis in Britain：Plans and Achievement of the Labour Government，London： Cambridge University Press，1950，p377 不稳定的资金来源也使医院在激烈的行业竞争中表现得非常脆弱。1929-1942年，伦敦地区有9家志愿医院连续6年出现赤字问题，包括盖伊医院和威斯敏斯特医院，有4家志愿医院连续11年出现赤字问题，包括皇家北方医院和日耳曼医院。Martin Gorsky，John Mohan，“Londons Voluntary Hospitals in the Interwar Period： Growth，Transformation，or Crisis？” p253 1936年，志愿医院主要利益集团——英国医院协会（British Hospital Association，BHA）专门组建了桑基委员会（the Sankey Commission）调查志愿医院的财政问题。委员会提出统一全国的志愿医院，同时指出如果每家志愿医院仍然单独使用各自的捐款，那么财政危机将无法改变……它建议仿照国王基金的营运模式，将独立的慈善资金整合为区域性的医院慈善基金进行管理与分配。BHA， “Voluntary Hospitals： A Federation Scheme： Recommendations of Sankey Commission，” British Medical Journal，Vol1，No3983（1937），pp985-986 然而，国王基金此时也面临着运营的困境。一战期间，国王基金每年向伦敦的志愿医院资助约15万英镑。到1920年，这一数字已升至70万英镑。在伦敦国王基金的帮助下，志愿医院萎靡不振的状态有所好转，但它并没有能力对更大范围的医疗服务进行统筹与资助，也无法从根源上解决问题。Frank Prochaska，“The Kings Fund： A Century of Hospital Charity，” The Lancet，Vol349，No9049（1997），pp423-424

慈善资本局限性隐含了志愿医院的衰败命运。从某种程度而言，志愿医院始终没有摆脱之前的济贫模式。它对医院和认捐人利益的过分关注，使其提供的医疗服务也与现代意义上的医院大相径庭。特别是慈善资本与认捐人的“亲密”关系，在为志愿事业的发展提供动力的同时也束缚了志愿医院的现代化与专业化发展，直接影响到医疗服务供给的公平性与稳定性。慈善资本由私人掌握，因此医疗服务的供给更多迎合资本持有者的个人意愿，并非患者实际的医疗需求或来自政府的全局考虑。认捐人在这种“赠予关系”（gift relationship）中掌握着绝对的权力，医生与认捐人之间的利益冲撞使其矛盾逐步升级，慈善资本的不稳定性也给医疗资源的分配带来挑战。这些隐患最终削弱了志愿医院的慈善属性，迫使其寻找新的生存方式。

三、慈善资本的衰落与更替

19世纪中后期，志愿医院的财政问题日益严峻。在医疗专业化的大背景下，慈善资本已无法满足不断增长的医疗开支。以约克郡医院（York County Hospital）为例，19世纪80年代每年急诊人数约5000人，20世纪初已涨至11 000人;年外科手术量从1885年102台增至1910年的900台。随之而来的是医院规模的扩大和诊疗设备的购买与升级。据1902年约克郡医院财报显示，近五年来医院仅在诊疗设备上的花费就高达13 000英镑，个人捐款却仍停留在19世纪60年代的水平，以至于该部分的支付比例从19世纪末的20%降至10%～15%。Katherine AWebb，From County Hospital to NHS Trust： The History and Archives of NHS Hospitals，Services and Management in York，1740-2000， Vol1： History，York： University of York，2002，pp160-162 医疗专业化的另一个变化就是人力成本的增加。虽然医生仍愿意提供免费服务，护理人员的待遇却出现明显提升。例如，1918-1938年，皇家北方医院的人工支出从12 000英镑上涨到50 000英镑。其中的护士薪金比例从27%上涨到43%。盖伊医院的护士薪水占比也从18%上涨到33%。Martin Gorsky，John Mohan，“Londons Voluntary Hospitals in the Interwar Period： Growth，Transformation，or Crisis？”，p257 到20世纪30年代，慈善捐款在伦敦的教学医院的支付比例下降30%，地方志愿医院的比例也下降了12%。Steven Cherry，“Regional Comparators in the Funding and Organization of the Voluntary Hospital System，c1860-1939，” in Martin Gorsky，Sally Sheard，eds， Financing Medicine： The British Experience since 1750，p62 在此背景下，一些志愿医院不得不寻求新的筹资渠道以维持运营，最终造成慈善资本主导地位的丧失。

首先，医院捐助计划（hospital contributory schemes）的异军突起。最具代表性的包括针对中产阶级的“星期天基金”（the Sunday Fund）与针对工人阶级的“星期六基金”。1859年，伯明翰建立了第一支“星期天基金”，在每个星期天向本地市民筹募捐款，然后根据志愿医院的实际需求和贡献分配资金。它鼓励中产阶级抛开“认捐人”的身份限制，将资助范围从某一家医院扩大到整个地区，提高了捐款的灵活性和使用率，因而得到中产阶级的支持。1894年，该基金筹集到约43 679英镑，资助了127家志愿医院和55家药房的运营。沃丁顿（Keir Waddington）指出，这类计划虽然不能解决志愿医院的财政问题，但在一定程度上缓解了其财政困境。Keir Waddington，Charity and the London Hospitals，1850-1898，Suffolk： The Boydell Press，2000，p65 工人阶级则在1873年自发组织了“医院星期六基金”（Hospital Saturday Funds），每月缴纳4便士就可在指定的志愿医院就诊。在此之前，由于志愿医院严苛的引荐信制度和侵犯隐私的家计调查，工人阶级患者只能从医生那里购买较为昂贵的私人医疗服务。随着这类计划的推行，其筹集方式也从个人自付发展到由雇主直接扣除固定比例的工人工资作为保费。医疗捐助计划在不同地区的收费标准也各不相同。英格兰南部地区最高。比如，谢菲尔德地区工人的缴费标准是每周每赚1英镑收取1便士;汉普郡则规定成年人每周缴纳2便士;他们的子女每周缴纳1便士。Martin Gorsky，John Mohan，Tim Willis，Mutualism and Health Care： British Hospital Contributory Schemes in the Twentieth Century，Manchester： Manchester University Press，2006，p45 到1942年，医院捐助机构已增加至191家，总会员数超过1000万，总收益达650万英镑，William HBeveridge，Voluntary Action： A Report on Methods of Social Advance，New York： Routledge，2015，p116 成为志愿医院最主要的一项资金来源。

其次，个人付费比例的提升。随着临床医学的发展，由“外行人”认捐人管理志愿医院已显得力不从心。职业医生开始掌握医院事务的话语权。早在1828年，著名医生威廉·马斯登（William Marsden）在伦敦建立的一家志愿医院1837年更名为皇家免费医院（The Royal Free Hospital）。 ，提出“医疗需求是唯一的入院许可证”，患者不需要引荐信就可以接受治疗。Anon，“The Royal Free Hospital，” The Lancet，July27，1895，p227 马斯登的动机来自于一名患病的少女。因为没有引荐信，她接连被三家医院拒诊。马斯登在圣·安德鲁教堂的台阶上发现了她，并照顾她直到去世。“他的心为这极其可怜的景象而流血，他感到一种无法抑制的冲动在驱使着他，他要竭力防止这种情况的再次发生”。Francis WRowsell，“Charites，”in The Quiver：An Illustrate Magazine，VolIV，London： Cassell，Petter and Galpin，1869，p157 这一事件促使该医院率先取消了引荐信的规定。与此同时，志愿医院开始设置私人付费床位以缓解财政问题。国王基金针对伦敦的100家志愿医院的一项调查显示，1913-1933年这些医院的付费床位从393张增长至1389张。截至1947年，全英付费床位已超过8000张。医院的收费标准各不相同。以布里斯托市为例，布里斯托妇产科医院（the Bristol Maternity Hospital）的床位每周收取4磅4先令。布里斯托顺势疗法医院（the Bristol Homeopathic Hospital）的床位为每周7磅7先令。布里斯托皇家医院的双人病房床位为每周5磅5先令，单人病房的床位为每周8磅8先令。George Campbell Gosling，Payment and Philanthropy in British Healthcare，1918-48，Manchester： Manchester University Press，2017，pp125-126 付费床位的出现挤占了贫困患者的免费床位，在削弱认捐人权力的同时也向中产阶级患者打开了志愿医院的大门。在此之前，医院的慈善属性将中产阶级拒之门外。尽管他们积极地为志愿医院捐款，却只能购买较为昂贵的私人医疗服务。大城市里的一场普通外科手术的价格为30畿尼，明星医师的收费高达几百畿尼。付费床位使中产阶级有机会接触到志愿医院的医疗服务，促发了他们对于医院改革的訴求。

再次，地方政府对于医院的投入增多。1929年《地方政府法》（The Local Government Act）颁布后，济贫法制度走向终结。济贫委员会被取消之后，历来属于济贫委员会的权力被移交给郡议会和自治市议会，济贫法医院也被改建为市政医院。以伦敦地区为例，伦敦郡议会（London County Council，LCC）在医疗事务上的权力得到明显扩张，其下属的公共健康部（Public Health Department）共接管了77家济贫法医院，约37 202张床位和20 000名医院职工。但多数医院仍使用着维多利亚时代生产的，甚至更加陈旧的医疗设备，医务人员的业务水平也参差不齐，只能提供最基本的医疗服务。为此，伦敦郡议会在1938年投入约100万英镑Allen Daley，“The Health and Municipal Hospital Services of London，” British Medical Journal，Vol2（Jul1948），pp20-21 改善这些医院的医疗条件。1930年的《精神疾病法》（The Mental Treatment Act）规定患者的自愿入院原则，并鼓励地方政府兴建精神病诊所，加强了地方政府与志愿医院之间的沟通。一些教学医院开始将他们的医学生派往市政医院工作。1933年，伦敦学院（London Schools）与郡议会签订协议，每周按需向郡议会管理的市政医院派遣12～15名医学生。在不影响治疗的情况下，志愿医院的医生可与市政医院进行技术交流、借用设备或参加培训，有约19家市政医院与教学医院达成了类似的协议。Keir Waddington，Medical Education at StBartholomews Hospital，1123-1995，Suffolk： The Boydell Press，2003，p192 这些举措无形中打破了志愿医院之前的封闭状态，促进了医院之间的交流与合作。

慈善資本的衰落预示了“医疗慈善事业正走向终结”。George Campbell Gosling， Charity and Change in the Mixed Economy of Healthcare in Bristol，1918-1948， unpublished PhD thesis，Oxford Brookes University，2011，p171 早在1905年，一家志愿医院就感叹道：“40年前，我们的志愿医院基本依靠慈善资本，即个人认捐、捐赠和遗赠，但在去年，已有45%的医院收入来自于公共资金，病人自费和政府的资金支持，今天的志愿医院只有一部分是慈善性的了。”Robert Alexander Brady， Crisis in Britain：Plans and Achievement of the Labour Government，London： Cambridge University Press，1950，p376 民间的医疗捐助计划、个人付费和地方财政的加入，冲击了志愿医院赖以生存的认捐制度。认捐人的地位和权力被架空和削弱，职业医生掌握了医院管理的话语权。原先只为贫困患者服务的志愿医院，开始接收来自工人阶级的受保患者和来自中产阶级的付费患者。不仅如此，地方政府对医疗服务的资助与监管也推动了英国医疗服务体系的形成。二战的爆发再次给志愿医院的发展敲响警钟。仅伦敦地区，就有73家志愿医院毁于战火，巨大的修复成本无疑使其整体财政状况雪上加霜。Frank Prochaska，“The Kings Fund： A Century of Hospital Charity，” The Lancet，Vol349，No9049（1997），p424 战乱的环境也抑制了市民的捐赠热情与行动空间。1939年，国家卫生部临时组建紧急医疗服务系统（Emergency Medical Service，EMS）购买志愿医院的医疗服务，并对志愿医院进行区域化管理。这次卫生部介入医院管理与医疗资源分配的大胆尝试，也让人们认识到国家干预医疗服务的可行性。1948年7月5日，工党卫生大臣安奈林·比万主持建立了“全民、全面、免费”的国民健康服务体系（NHS），医院国有化改革正式实施。英格兰和威尔士共1143家志愿医院被收归国有，由卫生部进行区域管理。NHS实行之初，约74%的资金来自国家税收，13%为国民保险税，其余来自地方税收、私人付费床位、慈善捐赠和养老金等。此后，政府投入成为医院最主要的资金来源，在1973年新一轮医院改革之前其支付比例一直维持在80%左右。A Leathard， Health Care Provision， London： Chapman and Hall， 1990， p38转引自Rodney Lowe，The Welfare State in Britain since 1945， London： Macmillan， 1999， p187

结 语

慈善事业又被称为社会的“第三次分配”，其强大的社会动员性、灵活性和影响力使其在弥补政府医疗投入不足，帮助社会弱势群体方面发挥了重要的作用。志愿医院一方面承载着深厚的文化传统与社会伦理，充当着缓和社会矛盾与和谐社会关系的润滑剂。对于当时的英国社会而言，其所展示的不仅仅是社会对贫困群体的人道关怀，帮助贫困患者的机体恢复健康，它还肩负着教化与规训的使命，迫使贫困患者尽快恢复到一个有用的社会成员身份，并时刻向他们传递着维多利亚时期的“自助精神”，这种精神也被内化到医疗服务当中，成为国民健康服务的源头之一。另一方面，志愿医院吸纳和凝聚社会资本为贫苦患者提供医疗服务，慈善资本构成了免费医疗的经济基础。志愿医院被塑造成公共医疗服务的先锋，慈善事业承担起社会医疗服务供给的重任。

然而，志愿医院的衰败同样归咎于慈善资本的本质。慈善是一种仁爱精神而不是法律义务，自愿性是其第一特征。慈善资本的不稳定性、不平衡性和不公平性，决定了它不能完全、平稳地解决医疗服务的支付问题，也不能自动提供一个健康平等的机制，而只能作为医疗服务供给的一种辅助形式。此外，志愿医院以捐赠者利益为指向的运营方式和带有歧视性的服务条件，也阻碍了医院现代化与医疗专业化的正常发展。通过医院国有化改革，“它用统一、集中的福利提供方式取代了旧有的分散、地方性的福利提供方式”，强调国家的责任就是保障医疗服务的提供和资金的筹集。＼[英＼]马丁·鲍威尔编，林德山等译：《新工党，新福利国家？英国社会政策中的“第三条道路”》，重庆出版社2010年版，第14-15页。 政府税收确保了医疗卫生机制的稳定运行，“以人为本”的现代医院由此登上历史舞台。在中国大力提倡多元化办医格局的今日，英国的历史经验值得我们反思。慈善救助是社会责任的一种体现，其地位和作用是不可忽视且不能否定的。客观上，慈善资本的注入可以在提升医疗服务供给效率、减轻政府财政压力，优化医疗资源配置等方面发挥积极作用，但必须以落实政府责任为前提，将慈善资本与医疗资源有机结合起来。既践行公立医院的公益性宗旨，又应发扬慈善传统、鼓励慈善行为，提升慈善公信力，努力实现公立医院与慈善事业的双赢。

Abstract： British voluntary hospital provided free medical services for the poor patients， and was a model which introduced the charity capital into non-profit hospitals. The charitable capital was made up of subscriptions， donations and foundations. The voluntary hospital played an important role in the British public medical services. However， the limitations of charitable capital affected the fairness and stability of medical services， and hindered hospital modernization and medical specialization. In the middle and late 19th century， the voluntary hospital experienced a financial crisis. The emergence of hospital contributory schemes， private payments and local government financial support breaks the dominant position of charitable capital， and reduces the charitable nature of voluntary hospitals， and also impacts hospitals’ operating traditions. In 1948， the Labour Government implemented the reform of the nationalization of the British hospital， and established the basic principle of government investment in public medical service.

Key words：voluntary hospital; charitable capital; medical charity; government health investment