病案室编码人员对终末住院病案的质量控制分析

王冬雪 黄秋燕 罗智娟

[摘要]病案是医学研究人员开展同种疾病发病机理以及不同疾病诊疗方案研究的重要参考资料，控制病案的质量尤其是终末住院病案的质量对上述研究工作具有极为重要的指导意义，应予以重视。编码人员是病案信息传播的重要要素，通过将病案相关讯息译制成为以符号、信号为传播和表达的形式，能够实现信息的高效传播和应用，可以说编码人员在终末病案质量控制中扮演着十分重要的角色。本文深入剖析了编码人员在终末病案质量控制中的具体作用，并对编码人员素质的提升、终末病案质量的控制提出了建设性改进对策，现作如下阐述。

[关键词]编码人员;终末住院病案;病案缺陷;质量监控;策略

[中图分类号]R19 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2019）05-199-01

病案质量被视为医疗业务水平、服务质量评价的客观指标，能够对患者的就诊、治疗、护理、病情变化等信息予以真实反馈和全面记录。近年来，紧张的医护患关系加剧，维权意识的逐步强化，在医疗事故以及医疗纠纷的处理中迫使需要兼具法律效力和可靠性的参考资料，而病案便是不二之选。编码人员能够实现信息的高效传播和应用，在终末病案质量控制中扮演着十分重要的角色。为进一步改善终末住院病案的管理质量，编码人员需要对终末住院病案进行全面的质量监控，现将编码人员在终末病案质量控制中的具体作用，编码人员素质提升和终末病案质量控制的对策总结如下，意在提升编码人员的社会地位，强化其岗位价值，促进病案质量管理水平的进一步提高。

1终末病案质量影响因素总结

终末病案可反饋患者在诊疗过程中所享受到的具体服务.而诊疗过程信息的记录便直接影响终末病案质量。更确切地说，患者入院后用药方案、治疗手段、病情记录、护理等的规范、客观记录才能为病案管理提供最为原始、真实的信息，从而保障终末病案质量。与此同时，诊疗过程所开展的治疗、护理等工作记录愈发详细愈是能够保证终末病案的完整性，从而决定其参考价值。另一方面，编码人员是病案编码及其规制的主要技术输出者，若是编码人员综合素质不过关，在工作中很容易出现编码错用或误用事件，无疑会影响终末病案的整体质量和利用率。因而，医务工作人员在完整、及时、客观记录患者诊疗过程和具体享受服务信息的同时，编码人员应不断提升自我，提高编码准确率，才能最大限度地确保终末病案的质量。

2编码人员在终末病案管理中的作用分析

编码病案首页诊疗信息是病案室编码人员的主要工作内容，而对病案进行质量控制可从如下几点人手：首先应查阅患者的病案首页，入院、出院记录信息，手术记录信息，病理报告，检查及检验报告单，通过仔细阅读病案信息确保编码的正确性;其次在处理疑难杂症患者病案资料时，应该在查阅患者相关信息的同时，与主治医生进行信息核对，以免错误编码;最后对于仍然无法明确的编码，编码人员不可擅自乱编，应查阅相关资料、请教高年资编码人员、集体讨论的方式明确编码。值得一提的是，编码人员在工作过程中规范终末病案的分类原则和方法，对于特殊患者如诊疗过程长在不同科室进行转诊的患者落实“具体问题具体分析”的原则，参考病案标准、编码要求、患者实际情况进行编码，能够切实提升病案参考价值。由此不难看出，规范编码分类标准是编码人员在终末病案质量控制中的其中一种作用体现。此外，编码人员在终末病案的编码过程中对病案记录提出质疑并指出不妥、错误之处，能够及时改正病案，这便要求编码人员掌握病案质控要求并积累经验，在工作中敢于对病案的真实性、正确性进行维护，以此减少编码出错的发生，改善终末病案控制质量。

3终末病案质量控制的具体措施剖析

若想提升终末病案的控制质量，需要由编码工作人员对现行终末住院病案管理模式中存在的问题进行深入剖析，按照标准化病历书写要求及规范，病历质量评估准则等对每一份住院病案进行综合评估，重点统计病案首页，出院记录，入院记录，病程书写、辅助检查等，根据不同的评估要求对每个项目进行评分，并将各个病案的终末分值进行统计，确认无误后将扣分项目、缺陷信息一并录入计算机，形成统计数据库，以列表形式将缺陷项目进行排序，统计，结合缺陷进行质控整改。结合笔者实践经验将终末住院病案存在的缺陷总结如下：病案首页未规范填写，漏项过多，漏写其他诊断、漏填操作;入院信息书写不及时，缺少必要的修正诊断，主治医师未对病案进行签名;病程的记录未有阶段性总结，转入和转出记录不完整，且上级医师查房记录不及时;手术风险评估记录、手术安全核查记录缺签名，且辅助检查报告缺失。针对于此，可从如下几方面进行整改：①完善电子病历系统，提醒医生逾期未书写的记录，病案保存之前提示漏填项目，首页诊断同步出院记录的诊断，手术操作项目直接从手术记录，病程记录，特殊检查报告单提取数据。同时对病案内涵质量进行规范管理和督查，提出病案规范书写的具体要求。②针对上级医师签字缺少，上级医师查房记录不及时等缺陷制定并落实三级管理制度，同时通过教育培训提高各级医师的职业态度，明确表明按规范签字是职责所在，减少病案缺陷的发生。③总结各科室存在的病案书写、管理问题，对质控环节进行动态监管，发现问题，及时纠正。特别是针对外科手术病历，加强抽查落实手术风险评估、手术安全核查制度，将医疗安全提至最高④罗列发生频次较高的缺陷问题以及容易引起纠纷的问题，针对问题发生的具体情况展开讨论，并以质控措施加以纠正。如体格检查，专科情况等，通常用科室通用的模板，缺乏个体特异性的描述，因此明确要求医务人员如实、全面填写表格内容，一经发现纰漏则予以批评，屡教不改者严惩。⑤根据科室实际制定病案质量监控奖惩制度，对工作效率高、差错少的工作人员，进行名誉及实质性奖励，而对于频出错误的工作人员则需要适当惩戒，使全员重视病案管理工作。另一方面，将乙级丙级病案存在的问题与相应科室、医师进行沟通，在病案评级中落实惩罚制度，乙级、丙级病案输出方需接受惩戒并进行整改，提升病案书写、记录质量。

4小结

在医院统计工作体系内，要整合现代管理理念和计算机科学技术，整合统计效率的基础上，维护改变机制和处理效率，也为后续管理控制结构的全面优化提供保障。病案质量的持续改进有利于医疗质量的持续改善，而编码人员对终末住院病案管理缺陷进行剖析并辅以全面质量监控，能够切实降低病案缺陷发生率，优化住院病案质控评分，改善病案质量，有利于医疗服务水平和满意度的提升。