重疾险的理赔看什么

李小龙

为什么我们购买的保险没有起到作用，为什么保险公司会做出拒赔决定？重疾险的理赔看什么？是看保险公司的大小，还是保险合同的条款？最终理赔由哪些因素决定呢？

买重疾险的人越来越多，相比车险理赔，重疾险理赔更为复杂，且经常碰到拒赔。还记得过年回家，记者的一个亲戚在平安人寿购买了一份万能险附加提前给付重疾险，生病住院了一个多月，被确诊为脊椎良性肿瘤，在亲戚看来这就是很严重的病，可是她提交了理赔申请，保险公司却拒赔了。为此她很郁闷，觉得买保险没用，就想着要把这个险种退保了，可是已经缴了10年保费的她，如果退保，后面的风险就要全部自担。

重疾险常见拒赔情况

保险公司拒赔案例中，因未如实告知而拒赔最常见。

2018年11月24日，家住苏州的吴先生在张家港市澳洋医院做胃肠镜检查时，发现结肠内有一肿瘤，结果被确诊为结肠癌。

吴先生未满50岁，平常很注意锻炼，身体一直很好。这次查出罹患癌症后，他积极配合治疗，做了切除手术，并接受化疗医治。经过一段时间的疗养，身体渐渐得以康复。

从查出病情到康复，整个过程治疗费用较高，到目前为止，吴先生已花费了数万元。但让吴先生心里有底的是，2017年3月14日，他在中国人寿江苏分公司购买了保额为5万元的国寿康宁终身重大疾病保险。于是他和家人整理了各种资料，于2018年12月29日向中国人寿江苏分公司申请理赔。

可万万没想到，保险公司以其隐瞒高血压病史而拒绝赔付。中国人寿江苏分公司方面称，吴先生在投保时未能如实告知自身患有高血压的事实，2019年1月23日，保险公司派业务员来做笔录询问吴先生健康状况及相关病史时，他才告知保险公司自己患有高血压。这属于投保前未如实告知，因此不能给吴先生理赔。吴先生难以接受。

同是未如实告知，有的拒赔，有的却可以通过法律途径获赔。关键要看未如实告知的情况是不是导致出险的因素。

2018年6月，广东佛山顺德的谭女士不幸被确诊患上乳腺恶性肿瘤，她向保险公司申请理赔时却被拒赔了，保险公司指出，谭女士在投保时未如实告知自己曾患过一种叫“血管性血友病”的病史。双方未就该保险赔付达成一致意见，谭女士一纸诉状将保险公司告上了法庭。最终，该案审理后判决保险公司需赔付30万元。顺德法院法官表示，被告以投保时未如实告知为由解除保险合同，缺乏依据，应当认定其作出的《理赔决定通知书》不发生解除合同的效力。

另外，因不满足保险合同条款的，拒赔也常见。

徐某此前购买了国内某知名公司的一款寿险和重疾险套餐。2017年3月，徐某被确诊为冠心病，医生给出两个选择：冠状动脉支架术或冠状动脉搭桥术。冠状动脉支架术创伤更小，搭桥术则需要开胸治疗，对病人的伤害会更大。徐某选择了冠状动脉支架术，住院花费超过10万元。

出院后徐某申请理赔，但是遭到了拒绝，理由是冠状动脉介入手术没有达到重疾理赔条件。随后徐某两次申诉，最终依然败诉。法院判决显示，从保险合同重疾条款来看，拒赔重大疾病险是合理的。保险行业协会规定的常见的25种重疾的理赔标准，冠心病就属于第三种情况，理赔条款要求：需要实施开胸才行。

重疾的赔付标准

为什么我们购买的保险没有起到作用，为什么保险公司会做出拒赔决定？重疾险的理赔看什么？是看保险公司的大小，还是保险合同的条款？最终理赔由哪些因素决定呢？

在很多人眼里，以为保险公司大，就能理赔快，其实这是错误的理解。保险公司的理赔，真正看的是合同条款里的重疾赔付标准而不是保险公司大小。

如果出险事故在合同条款内，且满足理赔条件，则保险公司必赔。一般来说，重疾险的理赔分三类情况：

一是确诊给付。这类疾病通常是，只要确诊了，就可以马上赔付。比较典型的是恶性肿瘤，也就是我们平时所说的癌症。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。

二是实施了某种治疗手段后赔付。生病了不一定赔，但当你进行了某种特定的治疗手术之后，保险公司才赔。如重大器官移植术、造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术等治疗手段。在保险合同上，重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。

三是达到某种疾病状态后赔付。对于某些疾病，要达到某种特定疾病状态、程度，保险公司才予以理赔。如脑炎后遗症或脑膜炎后遗症，在保险合同上，脑炎后遗症是指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：1.一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；2.语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；3.自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

也就是说，重疾险并不是那种生病了就赔，它会有一定的理赔要求。

目前，各家保险公司沿用的重疾险条款，是根据中国保险行业协会与中国医师协会2007年发布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》制定的。其中规定了25种常见重疾标准条款，并且约定前6种是必须保障内容。

此后，各保险公司推出的重疾就在这25种基础之上进行增加，有很多公司将轻症条款也纳入保障范围，重疾险的保障種类有的多达100种。需要注意的是除了这25种之外，其他重症和轻症均不是标准定义，由各家保险公司自己决定轻症疾病理赔标准。

有时候，即使是满足了合同条款里约定的重疾，但如果医生开具的诊断书不符合理赔条件，也会遭到拒赔。所以，重疾险的理赔还是相当严苛的。以“急性心肌梗死”为例，这也是一种日常生活中的常见疾病，也是标准的25种重疾之一。但是医生开具的诊断证书却并不一定符合理赔条件。

记者查阅了多家保险公司重疾险条款对心梗的定义，内容完全一致。急性心肌梗死是指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件：1.典型临床表现，例如急性胸痛等；2.新近的心电图改变提示急性心肌梗死；3.心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗死的动态性变化；4.发病90 天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。如果按照保险公司的核赔条件，确实不容易拿到赔付。