微创经皮椎弓根螺钉内固定治疗青壮年脊柱骨折的疗效分析

陈方庆 康然 张仕兵 席志鹏 王慎 谢林

摘要： 目的 分析微创经皮椎弓根螺钉内固定治疗青壮年脊柱骨折的疗效。方法 选取我科2015年8月-2018年9月收治的28 例胸腰椎骨折患者为研究对象，给予微创经皮内固定治疗，记录围手术期和术后影像学指标以及术后生存质量、并发症发生率情况。结果 微创经皮内固定术治疗，切口小，手术时间短，术中出血量少，住院治疗时间短，伤口并发症少，可以改善患者椎体前缘高度比值、Cobb’s 角，术后VAS评分及ODI评分好。结论 微创经皮椎弓根螺钉内固定治疗青壮年脊柱骨折具有较好的治疗效果，能明显改善患者骨折状况，并发症少，安全性较高，值得臨床推广与应用。

关键词： 微创经皮; 胸腰椎; 脊柱骨折; 疗效

【中图分类号】R816.8    【文献标识码】A    【文章编号】2107-2306（2019）06-116-03

后路切开复位短节段椎弓根钉棒内固定术已经逐步成为治疗胸腰段骨折的主要方法，但是很多学者发现，在传统开放手术中，椎旁肌肉受到广泛的剥离，并且术中长时间的牵拉损伤，会引起局部肌肉坏死及纤维瘢痕化，远期小关节退变，从而导致医源性腰背部慢性疼痛及腰部僵硬、活动受限等不适感。随着技术的发展，微创经皮椎弓根螺钉内固定技术在临床上得到广泛应用，能够有效减少或避免上述不利情况的发生，显示出较好的优势。自2015年8月至2018年9月我院28例胸腰椎新鲜骨折患者，行微创经皮椎弓根钉内固定治疗，效果满意，汇报如下。

1 资料与方法

1.1病例选择 纳入标准：①年龄范围为18-65岁，无骨质疏松症;②具有明确的脊柱外伤史，确诊为胸腰椎段脊柱骨折;③经CT检查提示椎体后缘的骨折无显著移位，或椎管占位≤30%，无神经损伤症状，无需椎管减压。

排除标准：① 合并严重颅脑损伤损伤，意识不清等不适宜手术者;② 合并严重骨质疏松者;③有明显神经损伤症状需要开放手术行椎管减压者。

1.2临床资料  选取2015年8月至2018年9月期间在本院接受诊治的28例青壮年胸腰椎段脊柱骨折患者作为研究对象，本研究经本院伦理委员会批准，所有患者及其家属对本研究均知情，并签署知情同意书。其中男18例，女10例，共31个椎体。年龄34—65岁（49.0±9.4）岁。致伤原因：摔伤12例，高处坠落伤7例，车祸伤5例，重物砸伤2例。合并四肢骨折6例。骨折部位：胸11椎，2例;胸12椎，6例;腰1椎，14例;腰2椎，7例;腰4椎，2例。AO骨折分类：A1型19例，A3型12例。术前三维CT显示双侧椎弓根完整。椎管内占位情况均小于椎管前后径的1/3。患者术前均无明显神经损伤症状。术前常规行胸腰椎正侧位片、CT平扫+三维重建、MRI平扫检查，以全面了解骨折椎体的数量、类型、椎管占位、脊髓受压情况和椎体附件及韧带等软组织损伤情况。患者受伤至手术时间2～14天（5±3）天。术前30分钟均应用抗生素预防感染。

1.3 方法

1.3.1 手术器械  经皮椎弓根螺钉由山东威高公司提供，手术通道选用山东威高公司Mispine系统。

1.3.2手术方法：

①复位后，C臂机定位，用记号笔标记植入点，距离中线4cm，纵向取2cm皮肤切口，

②消毒铺巾，进钉点定位，用皮肤穿刺针，进入皮质约1cm，拔除内芯，置入导针，用血管钳夹持导针预留2cm打入深度，用铁锤敲入2cm，保留导针，拔除穿刺针，用多级套筒扩张，保留最大号套筒，丝攻，丝攻深度一般为3cm，丝攻过程中用血管钳夹持导针维持深度，植入空心螺钉。按相同方法植入其余螺钉。

③用专用器械折断螺钉尾部小叶片。选择合适长度连接杆，用持棒器将连接杆置入螺钉凹槽内，拧入螺塞，先锁紧头端连接杆，再松开撤出持棒器。

④在台下助手手法牵引同时，用专用撑开套筒，行骨折椎体的撑开复位。

⑤锁紧螺塞，使用对抗套筒最终锁紧自断螺塞。向连接杆方向折断螺钉尾部大叶片。

⑥缝合关闭切口。

1.3.3 术后处理 应用抗生素预防感染1次。术后24小时，可佩戴支具下地，并注意适当行腰背伸肌

1.3.4功能锻炼。术后如无伤口问题7天内出院。定期随访，建议患者术后10-12个月取出内固定装置。

1.4观察指标：

1.4.1围手术期指标：切口长度、手术时间、术中出血量、住院时间、并发症发生率（ 感染、切口问题、骨折不愈合等）

1.4.2. 影像学指标：包括矢状面Cobb´s 角、伤椎椎体前缘高度比等情况。矢状面Cobb角为侧位X线片伤椎上位椎体上终板垂线与伤椎下位椎体下终板垂线的夹角;伤椎椎体前缘高度比为伤椎前缘高度与伤椎邻近上下椎体前缘高度平均值的百分比。

1.4.3生存质量：VAS疼痛评分、腰椎Oswestry 功能障碍指数（Oswestrydisability index， ODI）、

1.5统计学分析

采用SPSS 22.0 统计学软件对所得数据进行分析研究。计量资料采用（x±S）表示，以值检验;计数资料采用百分数和例数表示，以2检验。<0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术指标 手术时间60-96（76.0±12.0）分钟;术中出血量30-55（40.8±8.3）毫升;住院天数7-15（11.0±2.5）天。28例患者均获得有效随访。时间12个月以（16.6±3.9）。取出内固定时间为术后11-20（14.1±2.4）个月。有2例出现伤口并发症，皮肤局部缺血坏死，愈合不佳，但无感染，经清创换药逐渐愈合。（见表1，图1）

2.2 影像学指标  病人术后3天内和末次随访时的伤椎前缘高度比和矢状面后凸Cobb 角均较术前显著改善，差异均有统计学意义（P<0.05）;末次随访时患者伤椎前缘高度、后凸Cobb角与术后3天比较差异无统计学意义（P>0.05）。（见表2，图1）

2.3生存质量：

VAS评分：患者术前：7-9（8.1±0.8）分，术后3天：1-4（2.0±0.9），差异有统计学意义（P<0.05），疼痛均得到明显缓解。末次随访时：1-2分（1.2±0.6），末次随访时数值和术后3天，差异无统计学意义（P>0.05）。（見表2）

ODI（%）：术前：90.6±3.5，术后3天，38.3±3.4，差异有统计学意义（P<0.05），症状得改善。末次随访时11.0±1.4。末次随访时数值和术后3天，差异无统计学意义（P>0.05）。（见表2）

例1 患者男性，56岁，车祸致伤，术前X，CT，MRI显示腰1椎体新鲜压缩性骨折;微创经皮椎弓根螺钉内固定，术后X线侧位片，复位良好。术后1年行取内固定前行CT检查，示腰1椎体骨折已经愈合，内固定位置满意，取内固定后，椎体高度未见明显丢失。

3.讨论

3.1胸腰椎骨折手术治疗目的：因外伤导致的青壮年胸腰椎骨折发病率较高，是脊柱损伤中最常见的类型，据统计其发病率在0.2%。内固定手术治疗的目的主要有如下几点：复位、固定，恢复椎体高度，重建脊柱生理弯曲，矫正脊柱后凸畸形，缓解疼痛等症状，术后尽早下床活动行康复锻炼。

3.2. 手术适应证：结合前人的经验及我科的实践，笔者认为经皮椎弓根螺钉内固定手术主要的适应证有：① 单纯前柱压缩性骨折，压缩比率大于30%;② 爆裂性不稳定型骨折.椎管内占位小于1/3且无神经系统症状的患者;③ 无椎管内血肿形成;④全身情况较好，无严重内科疾;⑤疼痛症状明显，有手术意愿，又不能耐受长期卧床的。

3.3.重视手法复位：胸腰椎骨折患者，伤椎会出现压缩改变，手术中需要行手法复位矫正。麻醉满意后，患者俯卧于手术台腰桥上，助手一在患者腋下向颅侧牵引，助手二固定双侧髂嵴对抗牵引，术者通过在伤椎局部行手法按压使骨折达到复位，复位时间控制在3-5分钟。另外，在术中使用牵开器复位时，可重复使用类似上述方法，使伤椎高度达到最大程度复位。

3.4.采用体感诱发电位（SEP）监测：我科所有全麻脊柱手术，均在在体感诱发电位（SEP）监测下进行操作，这样保证了患者的安全。

3.5.导航操作在治疗中的作用：

吴天亮等人采用计算机导航引导下，椎弓根螺钉内固定治疗，可减少术中出血量，可提高手术精确性，减少手术人员的辐射暴露，简化手术操作流程，在提高手术效率的同时又确保了手术安全。

荆林凯等人采用O臂导航辅助经皮椎弓根螺钉技术治疗脊柱骨折等，他们认为使用O 臂实时导航系统可以在术中为提供高质量的二维及三维图像，实时追踪手术器械，指导内固定物精准置入，准确率高。而且手术安全系数高，很少损伤关节突关节，放射线辐射明显减低。

与上述不同，吴超等人采用经皮个休化导航模板辅助的椎弓根螺钉技术，他们认为此技术既吸取了数字骨科精准手术的特点，又兼有微创优势，具有手术切口小、出血少、装配简单、置钉准确、放射暴露少、复位效果好等优点。

3.6伤椎是否置钉：有学者认为，伤椎不固定的四钉内固定，随着随访时间的延长，出现了椎体高度丢失，矫正度丢失，椎弓根螺钉松动等问题，原因可能有如下几种：（1）经皮微创椎弓根螺钉内固定系统设计的螺钉为万向钉结构，刚性强度较小，矫正后凸畸形力量有限。（2）跨伤椎四钉内固定时，上下椎螺钉固定力矩较长，四钉固定时钉棒系统承载负荷较大，易导致生物力学不稳。（3）跨伤椎固定时，不可避免的会产生“平行四边形效应”以及“悬挂效应”。

金中行等人采用回顾性病例对照研究分析38例胸腰椎压缩骨折患者临床资料，结论：导航引导下经皮椎弓根螺钉短节段固定治疗胸腰椎压缩性骨折具有手术时间短、出血量少、术后疼痛减轻、椎体前缘高度和矢状位Cobb角明显改善及并发症少等优点，而伤椎置钉与否对疗效没有显著影响，采用附加伤椎六钉内固定术式，效果较好。

朱卉敏等人对于24例不伴有神经损伤的胸腰椎骨折患者给予加用伤椎内固定的经皮椎弓根螺钉技术，他们认为其与开放手术在畸形的矫正方面无差异，但胜在手术切口总长度、术中出血量、术后引流量、术后疼痛视觉模拟评分法评分、住院时间以及术后并发症等方面较开放手术有明显优势，是治疗不伴有神经损伤的胸腰椎骨折的有效方法。

3.7经皮螺钉在其他脊柱疾病中的作用。

3.7.1老年性骨质疏松性骨折：

王万军研究发现，对于老年骨质疏松性脊柱骨折患者行微创经皮椎弓根螺钉Sextant 内固定治疗，可以降低并发症的发生率，缩短手术时间和住院时间，减少术中出血量，对患者机体损伤较小，有助于患者病情的恢复，是一种有效、安全、微创的可行性方法。

马伟涛等人得出相同的结论，他们认为，微创经皮椎弓根螺钉Sextant内固定术可显著降低高龄骨质疏松性脊柱骨折患者的手术相关指标（切口长度，手术时间，出血量等），保证伤椎畸形矫正效果，提高患者生活质量。

王楠等人则采用经皮椎弓根螺钉固定结合椎体成形术治疗胸腰段骨质疏松性椎体压缩性骨折，他们认为此方法较单纯采用椎体成形术治疗此类骨折，能获得更强的椎体强度和刚度，有利于改善伤椎的复位效果，维持椎体高度，防止椎体塌陷。

林伟龙等人研究后获得类似的结论，他们发现经皮后路短节段椎弓根螺钉固定结合伤椎骨水泥成形术可恢复伤椎高度，纠正后凸畸形，是治疗胸腰椎骨质疏松性骨折安全、可靠的微创方法。

3.7.2胸腰段椎体骨折骨不连（Kümmell病）：

韩雷等人对于36例无神经损伤Ⅲ期Kümmell病患者，采用经皮后路短节段椎弓根螺钉固定联合伤椎椎体成形术治疗，他们认为此法可以明显缓解疼痛，改善脊柱功能，并维持脊柱的稳定性。

4.结论

对于外伤导致的青壮年无神经损伤的胸腰椎脊柱骨折患者，采用经皮椎弓根螺钉内固定治疗，对患者机体损伤较小，切口小，术中出血量少，复位满意，手术时间和住院时间短，有助于患者病情的恢复，并发症率低，是一种有效、安全、微创的可行性方法。

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